1、卒中一级预防,个旧市人民医院神经内科何静,内容,1 卒中一级、二级预防的概念 2 一级预防的重要性 3 卒中危险因素分层 4 可干预危险因素的控制,一、预防的概念,一级预防： 通过改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使卒中不发生或推迟发病的目的。 二级预防： 已经发病的人群，通过控制各种危险因素，达到预防复发的目的。,二、卒中一级预防的重要性,流行病学研究显示，只有一级预防才能降低人群的发病率 英国牛津郡20年中开展一级预防，卒中发病率下降40% 70%以上的卒中是首发事件，且卒中的病死率和病残率很高，因此一级预防的意义远大于二级预防,三、卒中危险因素分层,1、不可干预的
2、危险因素 年龄 性别 种族 低出生体重（2.5kg） 家族史,2、可干预危险因素,心脏病 高血压 糖尿病 房颤 血脂异常,吸烟 饮食因素 肥胖 体力活动缺乏 绝经后激素治疗,3、潜在的可干预危险因素,代谢综合症 酗酒 高同型半胱氨酸 药物滥用 高凝状态 口服避孕药 炎症过程 急性感染,CD40配体3.71ng/ml IL-18（白细胞介素-18）升高 CRP升高3mg/L 偏头痛 高Lp（a）（脂蛋白（a） 高Lp-PLA2人脂蛋白磷脂酶A2 睡眠呼吸障碍,4、卒中独立预测因素,年龄 收缩压 高血压 糖尿病 近期吸烟 心血管病 房颤 心电图显示左心室肥厚,四、可干预的危险因素的控制,是卒中一级
3、预防的主要内容 需要医生与危险人群及家属密切配合 是转变生活方式与药物治疗的联合,1、高血压,血压与心脑血管病风险的关系是持续的、一贯的、且独立于其他危险因素 血压越高，卒中风险越大 年龄65岁，2/3以上有高血压 抗高血压治疗可使卒中发病率下降35%-44%,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.6亿,2002 1991 知晓率： 30.2 26.6 治疗率： 24.7 12.2 控制率： 6.1 2.9,我国人群高血压的“三率”变化,控制高血压的基本措施,改变生活方式： 控制体重 限制饮酒 增加有氧运动（3045min/d） 减少钠盐摄入量（120mmol/d）
4、 戒烟 富含蔬菜、水果、低脂乳制品饮食，减少饱和脂肪摄入,强制降压的适应症,有下列疾患之一，血压在120/80mmHg以上的必需使用降压药 充血性心力衰竭 心肌梗塞 糖尿病 慢性肾功能衰竭 卒中病史,建议,1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高高血压知识 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者； 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每1个月至少测量一次； 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,2 糖尿病,糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早1020 年。 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高1
5、.86 倍。 糖尿病患者容易发生动脉粥样硬化，多合并高血压、肥胖和血脂异常 对女性影响大于男性,我国人群糖尿病患病率调查资料,（年）,(%),循证医学证据,应用ACEI或ARB严格控制高血压的综合治疗方案能使糖尿病患者的卒中危险降低20%-44% 控制血糖未能使卒中风险降低，但是可减少微血管并发症，如肾病、视网膜和周围神经病变 他汀类药物可降低糖尿病患者的首次卒中风险,有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治 疗。,建议,建议,糖尿病患者应严格控制血压，其血压应130/80mm
6、Hg，药物可选择ACEI或ARB成年糖尿病患者，尤其是伴有其他危险因素的患 者，推荐应用他汀类药物治疗以降低首次卒中的风险,血糖控制目标（1）,糖尿病的（血脂）控制目标（2）,项 目 理 想 良 好 差 CHO（mmol/L） 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 (132mg) 1.52.2 2.2 LDL-C （mmol/L） 2.6 (100mg) 2.63.3 3.3,3 房颤,单纯房颤的卒中风险增高34倍，卒中发病率每年2%4% 80岁以上的人群，约1/4的卒中是房颤导致的 房颤患者病死率增高、致残率高 华法令可使风险降低约60%，阿司匹林可使风
7、险降低约20%,房颤危险分层-CHADS2,针对已发卒中或TIA患者 五项六分 C-充血性心力衰竭 1分 H-高血压 1分 A-年龄75岁 1分 D-糖尿病 1分 S-卒中或TIA 2分,CHADS2的作用,能够可靠预测房颤患者卒中风险,建议,无论有无房颤，所有机械瓣膜患者均需抗凝 伴有阵发性或持续性房颤和瓣膜病的患者也需抗凝 非瓣膜性房颤患者，应根据 卒中风险评估 出血风险 患者的喜好 能否进行高质量抗凝监测综合判断，选择华法令或阿司匹林 年卒中风险4%，推荐华法令,4 其他心脏病,扩张性心肌病 瓣膜性心脏病 二尖瓣脱垂 心内膜炎 人工心脏瓣膜 先天性心内缺损 卵圆孔未闭 房间隔缺损 房间隔
8、瘤 心肌梗死,各种心脏病均与卒中风险增高有关，心脏射血分数每下降5%，卒中风险增高18% 严重左室功能障碍者应考虑华法令治疗,5 血脂异常,总胆固醇水平每增高1mmol/L，缺血性卒中发生率增高6%- 25% 目前尚未发现LDL与卒中的相关性 HDL每升高1mmol/L，卒中风险降低57% HDL水平较低，男性缺血性卒中增多，对女性影响未定 TG增高与缺血性卒中相关,血脂异常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。,血脂
9、异常防治建议标准（mmol/L）,脂质名称 合适范围 需治疗水平CHO 5.72（220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 3.64 （140mg/dl）,建议,1、成年人应定期复查血脂；2、 重视并采用生活方式治疗；3、 既往有卒中或冠心病史，采用他汀类药物治疗；4、 TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、无CHD冠心病和2个CHD危险因素者： 目标：LDL160mg/dl无CHD但2个CHD危险因素者： 目标：LDL130mg/dl 确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标：LDL100mg/dl,6 颈动脉狭窄,美国的研究提示: 65岁
10、以上男性颈动脉狭窄 50% 的检出率为7%10%，65岁以上女性检出率为5%7%颈动脉狭窄60%99% 的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%,建议,1. 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。 2. 对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）,7 肥胖与卒中, 定义：（西方人）BMI30,(中国）BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.23BMI 2728.9, 相对危险度为 1.75BMI 2931.9, 相对危
11、险度为 1.90BMI 32, 相对危险度上升为 2.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素.BMI指数(身体质量指数，是衡量是否肥胖和标准体重的重要指标 ) = 体重（公斤）除身高（米）的平方 Kg/m2.,8 饮酒,国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加。 每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。 一次大量饮酒也与卒中危险相关。,(1个“drink”相当于12g酒精含量),建议,1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病； 2、喝酒者应适度，不可酗酒； 3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,9 饮食与营养,水果和蔬菜摄入能以剂量依赖方式降低卒中风险 水果和蔬菜摄入每天每增加1份，卒中风险降低6% 减少钠、增加钾摄入量可能会降低卒中风险 建议钠摄入量2.3g/d，钾摄入量4.7g/d,10 体力活动建议,成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。,谢谢大家,
