1、第十一单元 胸壁、胸膜和肺的解剖 大纲要求 概述 表面解剖 详细内容操作过程实习要点自我测试,大纲要求,1、理解肋间神经、血管在肋间隙不同局部的安排及应用意义。 2、掌握胸膜与肺的关系，及前、后、下三条的返折线与胸膜壁层的关系。 3、掌握胸膜顶、肋膈隐窝（或肋膈窦）的局部位置。 4、掌握肺根的组成及其结构的位置安排。,Back,概述,胸廓除保护和支持胸腹腔器官外，主要参与呼吸运动； 胸膜则分为脏、壁两部分， 二者在肺根处相互移行，形成肺韧带； 肺的内容，大部分已在系统解剖学中学习过。,Back,表面解剖,（一）体表标志： 1.颈静脉切迹 2.胸骨角 3.剑突 4.锁骨 5.肋 6.肋弓 7.乳
2、头,（二）标志线： 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋中线 7.腋后线 8.肩胛线 8.后正中线,Back,详细内容,胸壁的部分层次结构已经在前面介绍过， 请参照教科书和讲义复习有关内容。 一、境界和分区 上界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、 肩峰、第七颈椎棘突的连线 下界：剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘、第12胸椎棘突的连线,分区：胸壁：,胸前区 胸外侧区 胸背区,胸腔,中部 两侧部,二、胸壁 （一）浅层结构 1.皮肤 2.浅筋膜（1）动脉：静脉：胸腹壁静脉、胸外侧静脉神经：锁骨上神经、肋间神经（阶段性分布）,胸阔内动脉的穿支、 肋间后动脉的皮
3、支、 胸肩峰动脉、 胸外侧动脉,第36穿支 第37穿支,乳房,第46肋间神经外侧皮支 第24肋间神经前皮支,乳房,3.乳房 （1）形态和位置附着于胸肌筋膜，胸骨旁线和腋中线之间，平第26肋 （2）乳房的结构 乳房后间隙乳房与胸肌筋膜之间 乳房悬韧带 Cooper韧带,（3）乳房的血管动脉来源：胸外侧动脉胸肩峰动脉、胸廓内动脉36穿支、肋间后动脉37穿支静脉回流：胸廓内静脉、腋静脉,（4）乳房的淋巴引流外侧、中央部淋巴管 胸肌淋巴结上部淋巴管内侧部淋巴管 胸骨旁淋巴结 深部淋巴管 胸肌间淋巴结,尖淋巴结 锁骨上淋巴结,（二）深层结构 1.深筋膜浅层薄弱深层位于胸大肌深面，锁胸筋膜位于喙突、锁骨下
4、肌和胸小肌之间深筋膜。,2.胸廓外肌 胸大肌、胸小肌、前锯肌、锁骨下肌 胸大肌、胸小肌之间胸肌间隙,3.胸廓 （1）肋 （2）肋间肌肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌,（3）肋间血管和神经肋间后动脉、肋间神经在肋角处：发出分支沿肋沟和下位肋上缘走行 在肋沟：自上而下为：静脉、动脉 、神经 第2肋间神经的外侧皮支较大 称肋间臂神经,（4）胸廓内血管胸廓内动脉起于锁骨下动脉，贴16肋软骨后面、胸骨外侧1.25cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉。 两条胸廓内静脉胸廓内动脉伴行。 胸廓内血管周围有胸骨旁淋巴结，引流腹前壁和乳房内侧部淋巴。,4.胸内筋膜 衬于胸廓内面， 向上：覆盖于胸膜顶胸膜
5、上膜 向下：覆盖于膈肌膈胸膜筋膜,三、膈 （一）位置：位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。 （二）分部： 腱性部分：中心腱 肌性部：胸骨部、肋部、腰部 腰部肌束以左、右脚起于上23个腰椎体胸肋三角位于胸骨部和肋部之间腰肋三角位于腰部和肋部之间,（三）裂孔 1.腔静脉孔 2.食管裂孔 3.主动脉裂孔 （四） 膈肌的血管 心包膈动脉、肌膈动脉、膈上动脉、膈下动脉、下位肋间后动脉 淋巴膈上淋巴结（前、中、后三群）膈下淋巴结 神经膈神经、副膈神经,四、胸膜和胸膜腔 （一）胸膜 壁胸膜： 肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶 脏胸膜：壁胸膜和脏胸膜在肺根下方相互移行形成的双层胸膜构成肺韧带,（二）胸膜腔 壁胸膜
6、和脏胸膜在肺根处相互移行形成潜在的间隙为胸膜腔，左右各一，内为负压，有少许浆液。 壁胸膜各部相互转折处，即使深吸气时肺缘也不能深入其间，这些部位的胸膜腔称胸膜隐窝肋膈隐窝、肋纵隔隐窝,（三）胸膜返折线的体表投影 1.胸膜前界： 锁骨内侧1/3上方23cm、经胸锁关节后方，至第2胸肋关节高度两侧靠拢，于正中线偏外侧垂直下降。 左侧至第4胸肋关节高度斜向 外下，沿胸骨外侧2.02.5cm 下行。达第6肋软骨中点移行 为下界。 右侧至第6胸肋关节高度移行 为下界，跨过右剑肋角者约 占1/3。 上下两个无胸膜区：胸腺区、心包区,2.胸膜下界 左侧起于第6肋软骨中点、右侧于第6胸肋关节高度移行为下界。在
7、锁骨中线、腋中线和肩胛线分别与第8，10，11肋相交，在后正中线平第12胸椎棘突。右侧胸膜下界比左侧略高。,五、肺 （一）肺的位置和体表投影 肺位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连。 肺尖高出锁骨内侧1/3上方23cm。 肺前界几乎与胸膜的前界一致，仅在左肺前界在第4胸肋关节高度转向左，即而向下，至第6肋软骨中点高度移行为下界。 肺下界高于胸膜的下界。平静呼吸时，在锁骨中线、腋中线和肩胛线分别与第6，8，10肋相交，在后正中线平第10胸椎棘突。,（二）肺的结构1.肺叶：左肺被斜裂分为上、下两叶右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶2.肺门和肺根： 肺门是肺纵隔面中部的凹陷。 肺根是出入
8、肺门的结构被结缔组织包绕形成。,肺根内结构的排列： 由前向后为：肺静脉、肺动脉、支气管 由上而下为：左肺：肺动脉、支气管、肺静脉右肺：支气管、肺动脉、肺静脉在肺门处，有支气管肺淋巴结。,3.支气管肺段 每一个肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段， 简称肺段。 右肺有10个肺段，左肺有810个肺段。,Back,实习操作,1、解剖之前，先在标本上大致确定心脏、肺、胸膜的体表位置。解剖胸前区时，已把胸大肌、胸小肌切断翻开，现在再复习这些结构，修洁其残片。剥离前锯肌在第17肋骨起点，再剥离第56肋骨腹外斜肌的起点，并注意它们肌齿相互咬合。 2、在肋间隙观察肋间外肌至肋软骨处移行为肋间外膜。选择第34
9、肋间隙，沿肋骨下缘切断肋间外肌的起点，不可过深。可先自肋间隙前端把镊子柄插入肋问外肌深面与肋间内肌之间，向外后边分离边切断肋间外肌边翻向下。观察肋间内肌的纤维与肋间外肌纤维方向的不同。在肋下缘轻轻切开一段肋问内肌，找出肋间神经，动脉和静脉，并注意它们的排列关系。,3、在胸骨角稍上方横行锯断胸骨柄（注意不要太深，以免伤及深面结构）。沿腋前线斜向腋中线剔除第28肋间内、外肌，注意勿伤及壁胸膜，并用手指轻按推开壁胸膜，用骨剪剪断两侧的第2至第8肋骨，尽量保持壁胸膜的完整。提起胸骨柄向下，并注意避免切断胸长神经，翻开胸前壁，需边掀边分离胸骨后面的结缔组织，并在起点切断胸廓内动脉及其伴行静脉。 4、观察
10、胸前壁内面胸横肌的起点，沿胸骨外侧缘约：横指处切断胸横肌的各个起点并翻开，自上而下清理胸廓内动脉及其分支，在第6肋间隙处寻找该动脉分为腹壁上动脉和肌膈动脉。注意胸廓内动脉附近的胸骨旁淋巴结。 5、在肋胸膜的前面作一纵切口（剪开），然后在切口上、下端横向剪开并翻开之。观察和探查两侧壁胸膜的前返折线和下返折线，并做两侧对照。观察时可随时把胸前壁放回原位，定出胸膜返折线的体表投影。以手伸人胸膜腔摸认胸膜隐窝。,6、将手指伸人胸膜腔内，向上探查胸膜顶的位置和高度。然后手指从纵隔胸膜前方向后伸人至肺根及其下方，把肺略向外侧推压，观察纵隔胸膜移行为脏胸膜的情况和肺韧 带。 7、在靠近肺门处切断肺根和肺韧带，取出肺，观察其外形和分叶，辨认肺根淆结构。因切断的位置不同，可能影响肺根结构的排列情况。 8、胸壁后部除去肋胸膜，选择12个肋间隙用镊子剖出肋问神经和肋问后动、静脉，见其穿进肋间肌为止，不必追踪其分支。,Back,实习要点,1、整个胸壁的层次结构； 2、肋间隙的结构； 3、前、下胸膜返折线； 4、肺根的结构排列。,Back,
