1、压疮的分期及护理,王莉娟,压疮的分期及护理,学习目标： 一、掌握压疮的概念 二、了解压疮的发生原因 三、掌握压疮的分期及临床表现 四、掌握压疮的护理 五、了解压疮的预防措施,什么是压疮？,压疮是指身体局部组织长期受压，造成局部组织血运障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常功能，从而导致局部组织损伤和坏死。,压疮发生原因,外源性因素 内源性因素,压疮发生原因,压疮发生外源性因素,压疮发生内源性因素,传统压疮分期,淤血红润期 炎症浸润期 溃疡期浅度溃疡期深度溃疡期,淤血红润期,压疮初期，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 压力去除持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。为可逆性改变。,炎症浸润期,红肿部
2、位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。,浅溃疡期,浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。,深溃疡期,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组侵易引起败血症，造成全身感染。,NPUAP压疮分期,一期 二期 三期 四期 不可分期 深部组织损伤期,压疮分期一,一期： 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。,压疮分期二,二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮
3、肤或已破损的充满血清的水疱。,压疮分期三,三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。,压疮分期四,四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。,压疮分期五,不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。,压疮分期六,深部组织损伤区：由于压力或和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。,压
4、疮好发部位,好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位不同，好发部位也不同。,仰卧位,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位,耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位,耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位,压疮的护理,淤血红润期1、去除危险因素，加强翻身2、使用透明贴,压疮的护理,压疮的护理防治结合重在预防,压疮的护理,炎性浸润期 保护皮肤，预防感染。 a.小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。,压疮的护理,溃疡期对于溃疡和不可分
5、期的压疮先清创，必要时送检分泌物培养，选用合适的护理产品,压疮的预防,一、间接性解除压力1、翻身动作轻柔大于30度 枕头支撑2、保护骨隆突处和支持身体空隙处3、使用适当的护具,压疮的预防,二、避免潮湿及排泄物的刺激 1、保持皮肤清洁干燥 2、及时清理排泄物 3、使用护肤用品,压疮的预防,三、加强营养进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化化得食物不能经口进食 肠内营养肠外营养根据病人情况不合适的血制品,压疮的预防,四、正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。,压疮的预防,间歇充气床垫,康惠尔泡沫敷料,康惠尔减压贴,伤口的湿性愈合理论,1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解 2、维持创面局部微循环的低氧状态 3、促进多种生长因子的释放 4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛,谢谢,
