1、慢性咳嗽、咳痰病例分享,暨南大学附属第一医院呼吸科 骆文志,主诉,女性，58岁，已婚 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发半月 2015年10月5日收入血液科，10月9日转入呼吸科,现病史,10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，偶咳黄色黏稠痰。呈阵发性，夜间发作较多，与季节变换无关。无反复咳血、反复发热，无进行性气短。同时受凉后常出现鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此时咳痰加重。 多次在外院就诊（社区医院及xx人民医院门诊、xx附院），考虑为上气道咳嗽综合征，予以抗感染、止咳、化痰、鼻黏膜减充血剂等治疗，症状反复。 未曾行胸片、胸部CT、肺功能等检查。,半月前上述症状再发，伴有鼻塞、流涕、咽
2、痛，鼻咽后滴漏感明显，合并有声音嘶哑。咳嗽剧烈时伴有胸闷、喘息；无发热、咯血、胸痛不适。自行服用白茯苓药丸、阿斯美胶囊。 2015年9月28日在xx附院拍胸片考虑右中下肺肺炎，予以抗感染、止咳等治疗，症状缓解不明显，我院内科门诊收血液科诊治。,现病史,既往史+个人史,否认高血压病、冠心病、糖尿病； 否认慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘； 进食及饮水无呛咳史，无胃食管反流病； 否认吸烟史、饮酒史，否认药物及食物过敏史。,入院体查,T37.2，P97次/分，R18次/分，BP135/83mmHg。 神清，咽红，咽后壁充血。扁桃体无肿大，唇指无紫绀。 呼吸运动及语颤两侧对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，
3、右下肺可闻及散在干、湿啰音。 心脏及腹部查体未见异常。双下肢无水肿。,初步检查结果（血液科）,血常规白细胞计数WBC 9.54 X109/L嗜中性粒细胞百分比 69.44 %、大便常规（-）、尿常规（-）；痰涂片找真菌、结核菌2次阴性，痰培养阴性。肺炎支原体、衣原体抗体（-）； 钾(K) 3.53 mmol/L、钠(Na)142.5mmol/L、超敏C反应蛋白 0.7 mg /L ； 尿素(UREA) 5.74mmol/L、肌酐(CREA) 67 umol/L ；丙氨酸氨基转换酶(ALT)14 U/L 、门冬氨酸氨基转换酶(AST) 18 U/L、白蛋白(ALB) 34.1g/L ； 血气分析
4、（呼吸空气）：PH 7.39、二氧化碳分压6.20kpa、氧分压PO2 12.0kpa； 常规心电图及心彩超：正常； 胸片（xx附一医院）：提示右中下肺肺炎；,鼻咽镜检查2015年10月7日上午,血液科初步治疗方案 2015年10月05日-10月9日,抗感染：ns100ml+注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠1g,IV GTT,q12h联合ns100ml+硫酸阿米卡星注射液,0.4g,IVGTT,qd； 祛痰:ns100ml+注射用盐酸氨溴索,30mg/IV bid； 解痉平喘：ns100ml+多索茶碱注射液,20ml/IV GTT qd； 口服药物：顺尔宁10mg qn；,效果欠佳,Why,转呼吸科
5、 2015年10月9日下午,慢性咳嗽病因诊断流程,咳嗽的诊治与治疗指南（2015）,1.中年女性。 2.有明显的上呼吸道症状，且反复发作，鼻咽镜提示炎症、水肿。考虑上气道咳嗽综合征。 3.有明显的下呼吸道症状及肺部体征，胸片提示右中下肺炎。考虑社区获得性肺炎。 4.具有慢性病程、反复发作的特点，咳嗽剧烈时伴有胸闷、喘息，不排除慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘。 5.其他：支气管扩张，少见病等。,病史小结,更改用药（呼吸科）,抗感染：左氧氟沙星，0.5g，IV GTT ，qd 祛痰：ns100ml+注射用盐酸氨溴索,60mg/IV BID一天2次； 平喘：ns 100ml+多索茶碱注射液,20ml/
6、IV GTT 每日1次；ns 3ml+吸入用异丙托溴铵溶液 2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 2.5ml +吸入用布地奈德混悬液 2ml/INHL q8h； 口服药物：美敏伪麻溶液10ml tid+顺尔宁10mg qn+酮替芬1mg qn； 鼻用激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂， 双侧鼻腔各2喷 bid。,肺通气功能+舒张试验；一氧化氮呼气试验 2015年10月10日,FEV1/FVC=59.65%，FEV1/预计值=44.71%，FVC/预计值=62.50%， 符合重度混合性通气功能障碍。 FEV1 =0.93 L，吸入扩张剂后FEV1 =1.15 L，FEV1上升23.49%，绝对值增加200ml，
7、舒张试验阳性。 FeNO=16.1ppb，阴性。,胸部ct平扫2015年10月11日下午,纤支镜检查2015年10月13日,治疗8天，临床症状明显好转 咳嗽、咳痰 胸闷、气喘 右下肺干、湿啰音 肺功能,患者入、出院时肺功能主要指标比较,10月10日肺功能：提示重度混合性通气功能障碍。舒张试验阳性。 10月19日肺功能：提示轻度阻塞性通气功能障碍。舒张试验阴性。,出院医嘱,2015年10月19日出院。 出院诊断： 1.支气管异物（右中间段，骨头）2. 右中下肺阻塞性肺炎 3.上气道咳嗽综合征 4.慢性阻塞性肺疾病？ 带药1周回家：左氧氟沙星片 500mg,qd/PO；标准桃金娘油肠溶胶囊成人装3
8、00mg,tid/PO；孟鲁司特钠片10mg,qn/PO；美敏伪麻溶液10ml,tid/PO。,不足与疑问,time?,不足与疑问,初次胸片？,不足与疑问,肺功能？,FEV1/FVC=69.42%，FEV1/预计值=70.10%，FVC/预计值=84.77%， 符合轻度阻塞性通气功能障碍。 FEV1 =1.43 L，吸入扩张剂后FEV1 =1.38 L，FEV1无上升，舒张试验阴性。,建议：1周后呼吸科门诊复查胸片；1个月后复查肺通气+舒张试验；,出院随访,病例小结,误诊原因：无明显异物吸入史；症状、体征缺乏特异性；依从性差，未及时行影像学检查。,气管支气管异物 概述,是耳鼻咽喉/头颈外科常见
9、急危症，死亡率3%-7%。 以1-4岁儿童最常见，植物类异物最常见。 1岁婴幼儿意外死亡的病例中，有40%是由于呼吸道异物窒息所致。,临床表现多种多样，无特异性：最常见的为阵发性咳嗽，其次为咯血、胸痛、呼吸困难、发热、喘息等。易误诊：没有呛咳病史而易误诊为肺炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌等。,气管支气管异物 临床表现,采用“气管支气管异物快速诊断标准”明确的或疑似的异物呛咳史；阵发性咳喘症状及其他呼吸系统表现；肺部听诊一侧或双侧肺部呼吸音减低, 时有喘鸣音、拍击音；行X线胸部检查（胸片/胸部ct）。,气管支气管异物 诊断,表1 各年龄段TFBs患者发病率比较,表2 TFBs的存留时间,表3 异物的
10、种类,注：TFBs（气管支气管异物）,我国中南地区244 例成人气管支气管异物特点分析，李瑛等。 中国呼吸与危重监护杂志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。,我国中南地区244例成人气管支气管异物特点分析,我国中南地区244 例成人气管支气管异物特点分析，李瑛等。 中国呼吸与危重监护杂志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。,我国中南地区244例成人气管支气管异物特点分析,最常见直接征象：X线显示高密度异物。 最常见的间接征象：同一部位反复的肺部感染或实变。 最常见的定位：右侧支气管。 假阴性：瓜子、药片、泡泡糖等异物在急性期就诊时缺乏直接征象，慢性期常表现为反复肺部感染或慢性炎性肿块等常见病的特点。 在支气管镜手术前可常规做螺旋CT扫描。,胸部影像学,胸部影像学,64 层VCT 图像后处理技术在气管支气管异物中的临床应用，刘超等。 放射学实践2010 年2 月第25 卷第2 期：156-159.,胸部影像学,治疗,总结,正确诊断是慢性咳嗽治疗中贯穿始终的问题，且需不断修正。 不能忽视少见病因；注意多种病因并存，同时诊治。,
