1、一、常见中枢神经系统感染的诊断和治疗 二、一种适用于乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评估并且优于MELD的预后评分系统中山大学附属第三医院传染病学教研室 柯伟民 2012年7月18日,常见中枢神经系统感染性疾病分类 朊毒体病病毒感染流行性乙型脑炎细菌感染流行性脑脊髓膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎,立克次体感染恙虫病并发脑膜炎螺旋体感染钩体病脑膜脑炎型寄生虫感染脑型疟疾脑囊虫病真菌感染新型隐球菌性脑膜炎,正常脑脊髓液和不同感染病因脑脊液的变化特征 正常脑脊髓液成人侧卧位腰椎穿刺压力：80180mmH2O (0.781.76kPa)外观：无色透明，细胞计数：08106/L，淋巴细胞为主。穿刺出血影响：5
2、00个RBC扣除1个WBC。葡萄糖：2.54.4mmol/L,(血糖浓度60% ）。蛋白质：0.20.4g/L。氯化物：120130mmol/L。,病毒感染压力：轻度升高。外观：透明澄清。细胞数：正常数十，淋巴细胞为主。蛋白质：轻度升高。葡萄糖：正常。氯化物：正常。,化脓性细菌感染压力：明显升高。外观：混浊。细胞数：数百数千，中性粒细胞为主。蛋白质：明显升高。葡萄糖：明显降低。氯化物：明显降低。,结核和真菌感染压力：明显升高。外观：稍混浊。细胞数：数十数百，淋巴细胞为主。蛋白质：明显升高。葡萄糖：明显降低。氯化物：明显降低。,常见中枢神经感染疾病的诊断要点和主要鉴别诊断 朊毒体感染人和动物的传
3、染性海绵状脑病(transmissible spongiform encephalopathies, TSE)，如羊瘙痒症(scrapie)、人克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)等。,Prusiner教授于1982年提出这类疾病的病原因子是一种蛋白质感染因子(proteinaceous infectious particle)，这是一种不同于细菌、病毒、真菌和寄生虫等病原微生物的新致病因子，称为prion。prion可译为“朊毒体”，由朊毒体引起的疾病称为朊毒体病（prion diseases）。朊毒体有不同的株型，形成不同的疾病，如羊瘙痒症、牛海绵状脑病(
4、bovine spongiform encephalopathy，BSE，俗称疯牛病)、库鲁病(kuru)、克-雅病等。,朊毒体模式图,诊断要点朊毒体病的生前诊断较为困难，绝大部分病例死后经病理检查才获确诊。流行病学资料 接受过植入性电极脑电图或神经外科手术史；使用过垂体来源激素；供者被发现有朊毒体疾病的器官移植受者；或有朊毒体病家族史者等。,临床表现 朊毒体病本质上均为中枢神经系统的进行性退行性疾病，具有相似的独特临床表现：如共济失调、肌阵挛、痴呆、阳性椎体系和椎体外系征等。,实验室检查 特征性的脑电图改变和病理学检查均有重要的辅助诊断价值。结合临床表现，如有脑组织的海绵状改变，可作出朊毒体
5、病的临床诊断。通过免疫组化技术或分子生物学技术证实患者脑组织中PrPsc的存在，则能确诊朊毒体病（农业部动物检疫所和Roche)。,朊毒体病的病理改变,病毒感染 流行性乙型脑炎诊断依据 流行病学资料 严格的季节性，大多数病例集中在7、8、9三个月，10岁以下儿童多见。,临床特点 突然起病，高热、头痛、呕吐，意识障碍，抽搐，病理反射征阳性等脑实质病变表现为主，脑膜刺激征较轻。 实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增高；脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变；血清抗JEVIgM 抗体测定可助确诊。 病例回顾1：连平姐妹,鉴别诊断 中毒性菌痢 毒痢起病较乙脑更急，常于发病24h内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，
6、一般无脑膜刺激征；脑脊液正常；作肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。中毒性菌痢主要见于儿童，发病机制尚不十分清楚，可能和机体产生强烈的过敏反应有关。,细菌感染 流行性脑脊髓膜炎诊断依据 冬春季，在有本病发生或流行地区，儿童突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。化脓性脑脊液体改变。当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时提示暴发型，应引起重视。病例回顾2：（大学城民工首例被诊断）,瘀点瘀斑,瘀斑和坏死,脑膜炎 双球菌,鉴别诊断其他化脓性脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎结核性脑膜炎早期流脑败血症休克型须与其他细菌引起的败血
7、症及感染性休克鉴别。后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出致病菌。,化脓性脑膜炎 诊断要点 肺炎链球菌脑膜炎：常继发于肺炎、中耳炎，以2岁以下幼儿和老年人多见。 葡萄球菌脑膜炎：常继发于皮肤感染、败血症。流感杆菌脑膜炎：多发生于2岁以内婴幼儿。大肠杆菌脑膜炎：常见于新生儿。上述化脓性脑膜炎发病均无明显的季节性，瘀点、瘀斑也少见。血液及脑脊液的病原学检查有助于鉴别。,结核性脑膜炎结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。脑脊髓液改变介于病毒性感染和化脓性感染之间。,立克次体感染 恙虫病并发脑膜脑炎病程进入第2周后，病情常加重，神经系统的表现可有神情淡漠、重听、
8、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激征。原有疾病特征：被叮咬部位焦痂(eschar)或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞数减少等为特征。 病例回顾3：华工学生。,螺旋体感染 钩体病脑膜脑炎型出现严重头痛，烦躁，颈抵抗，克、布氏征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。脑脊液检查压力增高，白细胞多在500106/L以下，淋巴细胞为主，蛋白增加，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。原有疾病特征：急起高热，眼结膜充血，浅表淋巴结肿大，腓肠肌压痛 。,寄生虫感染 脑型疟疾 诊断依据
9、 热带、亚热带，疟疾流行区。脑型疟是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间日疟。临床表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。脑型疟的病情凶险，病死率较高。（病例回顾4：三亚病人）,脑囊虫病 诊断依据流行病学资料 有否生食或半生食猪肉、蔬菜、瓜果史，有否肠绦虫病史，粪便中发现绦虫虫卵或妊娠节片史。,临床表现 有癫痫发作、头痛、精神障碍等症状的患者，应考虑有此病的可能，伴有皮下结节者应高度怀疑为该病。实验室检查 皮下结节作活组织检查有助脑囊尾蚴病诊断，必要时可行驱虫药物诊断性治疗，或脑组织活检来确诊。病例回顾5：中一脑外病人,真菌感染 新型隐球菌性脑膜炎 诊断依据 流行病学资料 应注意患者有否暴
10、露于鸟粪、特别是鸽粪的病史；有否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素：如恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植和使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，其中，艾滋病病毒感染是本病重要的易感因素。没有流行病学资料也不能排除本病。 临床表现 中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症；严重时，可有意识障碍、抽搐、病理神经反射阳性等表现。,病原学检查 脑脊液标本墨汁涂片、培养分离以及组织病理标本找到新型隐球菌病是确诊的依据。对于确诊为肺新型隐球菌病的患者应进行一次腰椎穿刺，明确是否存在中枢神经系统感染。血清学试验 新型隐球菌多糖荚膜抗原检测在中枢神经系统新型隐球菌病有辅助诊断意义。,新型隐球菌墨汁
11、涂片,鉴别诊断最容易误诊为结核性脑膜炎，与结核性脑膜炎相比，颅内压升高明显，视神经受累在中枢神经系统新型隐球菌病中更为常见。目前，大多数结核性脑膜炎的诊断仍然依赖于治疗性诊断，在抗结核治疗的过程中，临床表现如果没有出现明显缓解，复查腰椎穿刺了解抗结核治疗的效果时，均应常规作新型隐球菌墨汁涂片检查，能明显降低误诊率。,不同病原体中枢神经系统感染的治疗要点：朊毒体病治疗要点迄今为止，对朊毒体病尚缺乏特效治疗，主要措施为对症、支持治疗。抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷和干扰素等已被试用，但显效甚微。,流行性乙型脑炎治疗要点现无特效抗病毒药物，早期可试用利巴韦林(ribavirin)、干扰素(interfe
12、ron)。应积极采取对症治疗和支持治疗。一般治疗 防蚊和降温，室温控制在30以下。对症治疗 高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三个主要临床表现，互为因果，形成恶性循环。因而及时处理和控制高热、抽搐及呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键。, 肾上腺皮质激素治疗 是否使用肾上腺皮质激素，目前意见不一。如使用，宜早期、短程用于重症病人。抗菌治疗 有继发细菌感染时，可根据病情选用抗生素。恢复期及后遗症治疗病例6：妊娠病例治疗,流行性脑脊髓膜炎治疗要点 普通型 1一般治疗： 2病原治疗：一旦高度怀疑脑膜炎球菌感染，应在30min内给予抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物是病原治疗的原则。
13、青霉素G (penicillin G)：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍是高度敏感的杀菌药物，国内尚未发现明显的耐药。,头孢菌素： 氯霉素(chloromycetin)： 磺胺类： (病例回顾7：治疗后脑脊液改变)3. 对症治疗： 高热时 颅压升高,暴发型 休克型： 尽早应用有效抗菌药物可用青霉素G，剂量每日20万40万U/kg，用法同前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。 纠正休克治疗 肾上腺皮质激素,脑膜脑炎型 尽早应用有效抗菌药物。 减轻脑水肿及防止脑疝。 肾上腺皮质激素。 呼吸衰竭治疗。 高热及惊厥处理。,5.化脓性脑膜炎治疗要点细菌性脑膜炎病
14、原菌确立之前和未能确立时抗菌药物的临床经验选择新生儿细菌性脑膜炎 肠道革兰阴性杆菌和 B组链球菌为最常见的病原菌。催荐选用青霉素G或氨苄青霉素和一种氨基甙类抗生素联合。 儿童细菌性脑膜炎 推荐使用第三代头孢菌素。 （病例回顾8：复发性化脑） 成人细菌性脑膜炎 氨苄青霉素或大剂量青霉素G联合头孢氨噻肟或头孢三嗪。,病原明确的抗菌药物选择 肺炎球菌脑膜炎 大剂量青霉素G，氨苄青霉素，氯霉素流感嗜血杆菌脑膜炎 氯霉素，氨苄青霉素，头孢氨噻肟和头孢三嗪治疗耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌。金黄色葡萄球菌脑膜炎苯唑青霉素，氯苯唑霉素，万古霉素 病例回顾9：万古霉素疗效,肠道革兰阴性杆菌脑膜炎 由大肠杆菌、肺炎
15、杆菌、变形杆菌、产气杆菌、沙雷氏菌、粪产碱杆菌和沙门氏菌属等引起。头孢氨噻肟、头孢三嗪等第三代头孢菌素单用或联合氨基甙类抗生素治疗。铜绿假单胞菌脑膜炎 丁胺卡那霉素、妥布霉素等一种氨基甙类抗生素加用羧苄青霉素 (Carbenicillin)或头孢噻甲羧肟。,结核性脑膜炎治疗抗结核药物应用原则 为早期、联用、足量、规律和全程，并考虑药物能否透过血-脑屏障或血-脑脊液屏障等特点。,治疗方案 吡嗪酰胺(P)+利福平(R)+异烟肼(H)+链霉素(S) 4个月； 接P+R+H+乙胺丁醇(E) 4个月； 接R+H+E 4个月。早期患者可用12个月短程化疗，少数患者适当延长疗程46个月。（病例回顾10：TB
16、脑激素需慎用的经验教训）,立克次体感染恙虫病并发脑膜炎螺旋体感染钩体病脑膜脑炎型,6、寄生虫感染 脑型疟疾 病原治疗， 青蒿琥酯 成人用60mg加入5%碳酸氢钠0.6 ml，摇匀2min至完全溶解，再加5%葡萄糖注射液5.4 ml，使最终为10 mg/ml青蒿琥酯溶液，作缓慢静脉注射。首剂注射后4、24、48h分别再注射1次。若病人的神志恢复正常，可改为口服，每日服100mg，连服23d。,氯喹 可用于敏感疟原虫株感染的治疗。用量为16 mg/kg体重，加入5葡萄糖注射液中，于4h内静脉滴注，继以8mg/ kg体重，于2h内滴完。每日总用量不宜超过35mg/kg体重。, 对症及支持治疗脑型疟常
17、出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗。监测血糖，以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐，对改善微血管堵塞有一定帮助。对超高热(hyperpyrexia)病人可应用肾上腺皮质激素。 （病例回顾4，三亚病例疗效）,2、脑囊虫病治疗 (一) 对症治疗 癫痫发作频繁颅内压增高者 (二) 病原治疗 吡喹酮对脑囊尾蚴病虽然作用强于阿苯达唑，但由于严重的不良反应，目前以阿苯达唑治疗为多。剂量按1520mg/(kgd),分2次口服，疗程10d，每隔1421d重复12个疗程。,吡喹酮(praziquantel)以小剂量长疗程、多疗程为宜，即20mg/(kgd)，分3次口服，9d为一疗程，每疗 程总剂量为18
18、0mg/kg。疗程间隔34个月，一般需服23个疗程。（病例回顾11：死亡病例）（病例回顾12：转移癌误诊病例）,新型隐球菌性脑膜炎 临床经验 病原治疗的疗程 （病例回顾13：二性B总量） 能够治愈隐脑的病原治疗的方案。 （病例回顾14-17：成功病例五种方案） 二性霉素B5氟胞嘧啶。 （病例回顾18： 5氟胞嘧啶品种和用量）,国产和进口氟康唑。 （病例回顾18：国产氟康唑疗效） 颅内压升高治疗 （病例回顾19：甘露醇用量） 脑积水，外引流，内引流。 （病例回顾20：脑室外引流缺点）,二、一种适用于乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评估并且优于MELD的预后评分系统,背 景目前我国大约有2800万慢性
19、乙型肝炎病人，每年发生慢加急性肝衰竭，肝细胞癌和终末期肝硬化导死亡的病人约50万，慢加急性肝衰竭成为我国慢性乙型肝炎病人发生死亡的主要原因之一，也是三甲医院传染病科最常见的危重病种。,直到目前，针对乙型肝炎慢加急性肝衰竭的治疗，包括使用核苷类似物抗乙型肝炎病毒在内的内科综合治疗或加上人工肝支持系统治疗，仅能使有足够肝再生潜能的病人奏效；然而，经过内科综合治疗存活病人，仍可用较低的医疗成本维持较长时间存活。而无足够肝再生潜能的病人只能进行肝移植治疗才能挽救生命。由于供肝紧缺，手术费用高昂，以及术后需要长期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治疗等因素限制了肝移植治疗的临床应用范围。,传染病科每年死亡病例约15
20、0例，大约有100例是乙型肝炎慢加肝衰竭（慢性重型乙型肝炎），给传染病科医、教、研工作带来很大的“负担”和挑战。因此，临床上需要建立一种客观，敏感和简便的严重性评分方法来帮助临床医生评估慢加急性肝衰竭病人是选择内科综合治疗或/加上人工肝支持系统治疗，还是需要考虑进行肝移植治疗。,对象与方法 399例乙型肝炎慢加急肝衰竭病例来自2003年1月2008年6月中山大学附属第三医院感染科的住院病人。男346例，女53例，年龄1886岁，年龄 42.712.9岁；死亡组196例，存活组203例。,表1-1：乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,表1-2：乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,按照Mayo临床
21、小组 MELD评分 =3.8loge（血清胆红素mol/L0.058）+11.2loge（凝血酶原时间国际标准化比值，INR） +9.6loge（血清肌酐mol/L0.011)+6.4（病因：胆汁淤积或酒精性肝硬化为0，其他为1）。 生存组在乙型肝炎慢加急性肝衰竭疾病的极期进行评分并合计总分。死亡组在临终前进行评分并合计总分。,结 果 表2. 乙型肝炎慢加急肝衰竭存活组与死亡组七个临床指标的得分及其统计学分析,表3. 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析,结 果,15-16 50% (2/4),17-18 12% (1/8),19-20 5%
22、(1/20),21-22 18% (6/33),23-24 12% (5/41),25-26 5% (2/37),27-28 12% (3/26),29-30 40% (12/30),31/32 59% (17/29),33-34 71% (17/24),35-36 70% (14/20),37-38 71% (15/21),39-40 94%(16/17),41-42 100% (11/11),43-44 92% (12/13),45-46 85% (11/13),47-48 93% (13/14),69-70 0%(0/1),67-68 0%(0/2),65-66 (0/0),死亡率,63
23、-64 0%(0/1),61-62 0%(0/2),59-60 0%(0/4),57-58 0%(0/1),55-56 0%(0/3),53-54 0%(0/3),51-52 0%(0/8),49-50 0%(0/13),47-48 7%(1/14),45-46 8%(1/13),43-44 8% (1/13),41-42 0%(0/11),39-40 6%(1/17),37-38 29%(6/21),35-36 30%(6/20),33-34 29%(7/24),31-32 41%(12/29),29-30 60%(18/30),27-28 88%(23/26),49-50 100% (13
24、/13),51-52 100% (8/8),53-54 100% (3/3),55-56 100% (3/3),57-58 100% (1/1/),59-60 100% (4/4),61-62 100% (2/2),63/64 100% (1/1),65/66 (0/0),67-68 100% (2/2),69-70 100% (1/1),15-16 50% (2/4),17-18 88% (7/8),19-20 95%(19/20),21-22 82%(27/33),23-24 88%(36/41),25-26 95%(35/37),0%,20%,40%,60%,80%,100%,生存率,M
25、ELD评分,15,17,27,21,23,25,29,19,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,55,57,59,61,63,65,67,69,生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/20),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,
26、100% (1/1),死亡率,100% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),53% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),讨 论肝脏的生理功能非常复杂，包括解毒、代谢、合成白蛋白和凝血因子以及维持正常肾脏功能等。当各种原因导致肝功能衰竭时： 肝坏死，导致肝
27、缩小； 由于解毒功能下降，出现肝性脑病； 代谢胆红素能力降低，出现高胆红素血症；, 合成凝血因子能力降低，出现凝血酶原活动度的下降； 合成白蛋白下降和醛固酮灭活降低等导致腹水； 毒素蓄积和肾血液灌流下降等导致功能性肾功能不全甚至肾功能衰竭； 肝内的Kupffer细胞坏死减少和合成补体减少等，造成抵抗细菌、真菌和病毒等感染的能力降低；,虽然在乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人的不同个体中，他们出现这些肝功能衰竭相关临床指标的个数和每一个肝衰竭指标的严重性可各有差异，然而，各种肝功能不全或衰竭相关临床指标所累加成肝衰竭总的严重性必然与导致乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人的死亡结局相关联。反过来看，如果内科综合疗
28、法保守治疗成功，慢加急性肝衰竭严重性评分大多数病人可下降0分（原先肝硬化基础的多数病人下降至仅有13分）。,故此，我们选择： 血清总胆红素（171mol/L以上，每升高10倍计为1分）； 凝血酶原活动度（40%以下，每下降10%计1分）； 肝性脑病(按分期给与相应分数)； 血清肌酐（正常最高检测上限以上，每升高最高检测值的10%计为1分）；, 肝脏大小（B型超声波右肝斜径或右肝厚度正常下限以下，每减少10mm计为1分；如果右肝斜径或右肝厚度均有测量时，按缩小严重的径线计分）； 腹水量（少量：80mm,腹水（不管腹水量）加上单或双侧胸水，分别计为1、2、3、4分）； 并发感染白细胞10109/L
29、以上，每升高5109/L计1分；或中性粒细胞70%以上，每升高10%计1分；先达到者为准计分。如有肺部感染，则无论白细胞和（或）中性粒细胞处于哪个分值，一律计为4分,由于胸水和肺部炎性反应均为慢加急性肝功能衰竭的严重并发症，临床上与预后不良关系密切，因此，给予4分的最高等级评分。另外，乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭可发生在慢性乙型肝炎或肝硬化的基础上，对感染外周血像的反应有所不同。在慢性肝炎为基础的患者，白细胞总数升高明显；而肝硬化为基础的患者，多反映在中性粒细胞分类比例的升高；故哪一项先到达者取其为感染的评分。,七个临床指标严重性等级划分较合理简便： 取国际通用的临床分期（如肝性脑病）和B超分级
30、(如腹水)。 取正常值的整数倍（如总胆红素）。 以正常值为基础，以等距的倍数或其百分比递增或递减（如肝脏大小，肌酐值，感染中白细胞和中性粒细胞比例，凝血酶原活动度等）。这样，既可反映各等级间肝衰竭病情严重性差别，又可方便临床医生口算，简便地累计慢加急性肝衰竭严重性的总分。,看来，我们选择的乙型肝炎慢加急性肝衰竭7个临床相关指标，覆盖了在肝脏缩小后，接着出现的肝脏解毒，代谢胆红素，合成凝血因子和白蛋白，灭活醛固酮，维持正常肾功能和抗感染能力的不全至衰竭，符合乙型肝炎慢加急性肝衰竭这一独特临床类型的病理生理变化特点，故能显示出比MELD评分更为敏感和特异。,而且，又可客观、简便地口算合计出总分，帮
31、助临床医师即时评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭的严重性，以便采取相应的治疗措施。发表在中华传染病杂志2010;28(5):293295具体某一评分在低、中、高分数段的 临床意义解读,生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/20),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,10
32、0% (1/1),死亡率,100% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),53% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31
33、),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/20),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,100% (1/1),死亡率,100% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),5
34、3% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/20),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,100% (1/1),死亡率,1
35、00% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),53% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),表1：乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性的简易评分系统,注：ULN（Upper Limited Normal）：表示正常范围上限。感染的评分：13分均以白细胞（WBC）计数
36、或中性粒细胞（N）的百分比，先达到者为准计分。4分的标准为：凡有肺部炎症的影像学改变，无论其白细胞和中性粒细胞的值为多少，均计为4分。,存在问题与进一步完善在国际上发表肝脏大小在白、黄和黑种人存在差别必须去除。增加例数使每一个分数值的生存率，死亡率更加可靠。下面是去除肝脏大小，总例数增加到726例（死亡371例，生存355例）总分24分的结果：,726例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存355例，死亡371例）严重性评分与生存率和死亡率关系的临床应用的解读: 疾病极期26分共237例病人仅有4例死亡，生存率98.31%(233/237)； 疾病极期1622共140例病人，已超过内科综合治疗能存活的疗效，死亡率为100%(140/140)； 疾病极期715分349例病人有122例存活，死亡率65.04%(122/349)，从715分349例病人死亡率从8.33逐渐增加至96.43，故六个指标组合评分至8分时，临床上如果疾病严重性评分有继续增加的征兆时肝移植是进一步治疗的侯选方案。,谢谢！,
