1、,2,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,3,部位与范围,食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段,4,临床表现,治疗,诊断和鉴别诊断,病因,5,病 因,消化性溃疡：最常见，占3040%； 门脉高压症：占20 25 %； 急性胃粘膜病变：占5%； 胃癌：2 4 % ； 胆道出血：占0.18%5.5%；,6,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出
2、血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性,7,食管溃疡,8,胃角溃疡,9,溃疡腐蚀血管,10,球部对吻性溃疡,11,Du伴出血,12,食管胃底静脉曲张破裂出血,起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作； 既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小； 亦可因门脉高压性胃病引起。,13,食管静脉曲张,14,食管静脉曲张,15,
3、食管静脉曲张,16,胃底静脉曲张,17,食管曲张静脉出血,18,门脉高压性胃病,19,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确,20,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,21,NASIDs所致的糜烂性胃炎,22,胃 癌,很少
4、大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,23,溃疡型胃癌,24,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,25,胆道出血,26,EST术后出血,27,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,28,29,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,30,杜氏病,31,杜氏病,32,杜氏病,3
5、3,毕II式术后出血,34,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人,35,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别,36,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,37,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血
6、症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,38,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,39,血象,失血性贫血 出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫
7、血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,40,并发症,失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血 SIRS,41,诊断与鉴别诊断,上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血 出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断,42,失血量估计,43,出血是否停止的判断,反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,44,诊断,病史与体征 实验室检查 消化液检查内窥镜检查 X线钡餐检
8、查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查,45,Du,46,Du,47,Gu,48,食管静脉曲张,49,胃癌,50,治 疗,51,急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液 洗胃（？）自限性出血（80%） 继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜（10%20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位（2448h内）进一步评估确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,52,一般治疗,卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺,53,病情观察,呕
9、血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,54,一般急救措施,卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息,55,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、留置针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量输血量根据失血量决定 最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，
10、肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,56,常规止血药,去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,57,常规止血药,止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,58,抑酸药,H2受体拮抗剂雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI）-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 埃索美拉唑（耐信）生长抑素,59,pH对止血过程的影响,止
11、血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态 胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,61,降门脉压药,血管收缩药 垂体后叶素 加
12、压素 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定 生长抑素 善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25）,62,善 宁 作 用 机 制,选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力 降低食管胃底曲张静脉的压力 拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血,63,善宁用法用量,初始剂量：100ug 冲击剂量，缓慢静脉推注(不少于5分钟)，继续以 50ug/h 持续静脉滴注至少48h 病情稳定：25ug/h- 50ug/h 持续静脉滴注72h,64,小 结,善宁优势突出，为目前全球处方量最大的生长抑素类似物，具有多种生物学效应 善宁显著增加内脏血管阻力，降低内脏血流降低门静脉压 善宁安全性卓越 三大指南推荐善宁用于EVB治疗,65,器械治疗,三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,66,67,食管曲张静脉套扎,68,套扎术后,69,硬化治疗,
