1、第十一 章 输液第十二章 输血与自体血回输麻醉科 范琳 1各类手术麻醉。 2各类水、电解质紊乱及酸碱失衡。 3创伤、休克、严重感染。 4毒物或药物中毒。 5昏迷及晚期肿瘤不能进食。一 、适应证 （ 一）输液器械 输液器、注射针（普通针或套管针）、消毒用碘酒、酒精棉、胶布等。 （二）液体种类 1晶体液 （ 1）葡萄糖：不含电解质，主要用作补充水分及能量，有 5%、 10%、 25%、 50%等多种。 （ 2）生理盐水：适用于扩容，输入过多可致高氯性酸中毒。 （ 3） 0.3%、 0.4% NaCl：可治高钠血症。 （ 4） 7.5% NaCl：治疗严重低钠血症，补钠量（ mmol/L) = 血清
2、钠下降值 ( mmol/L)体重（ kg)0.6 ( 1g钠 =17mmol）。 （ 5）复方氯化钠液（林格液）：用于纠正低血容量和治疗腹泻、烧伤等引起的脱水、电解质紊乱及中度代谢性酸中毒。 （ 6）平衡液（乳酸钠林格液）：是最常用的晶体液，适用于补充细胞外液、扩容、补充电解质和维持血液酸碱平衡，改善血黏稠度及改善微循环。 （ 7） 5%碳酸氢钠：具有补充钠和纠正酸中毒的作用 。二、方法 2胶体液 （ 1）右旋糖酐 70 ：主要起扩容作用，防治低血容量性休克。 （ 2）右旋糖酐 40 ：能降低血粘度和红细胞聚集，起改善微循环的作用。 （ 3）其他血浆代用品：如经乙基淀粉、海脉素（血代），佳乐施
3、（血定安）等，主要用于扩容。 （三）输液穿刺部位 新生儿选用脐静脉，婴儿选用头皮静脉，儿童选用手背或足背静脉，成人则可选用肘静脉、贵要静脉、踝静脉等，大量输血和静注高渗液则应选用中心静脉。 （四）输液速度 需根据不同病情掌握。如： 1周围循环衰竭或大面积烧伤者，补液初速度宜快，甚至可加压输注。 2伴心、肝、肾功能不全和有严重贫血者，输液应慢，以防心衰和肺水肿。 （五）输液量 1术前输液有电解质紊乱或贫血、低蛋白血症的病人，术前应予纠正；急诊病人应输注估计补充量的 l/4 l/2；下午手术者上午应适当补液 。 2术中补液包括： ( 1) 术中体液丧失：上腹部手术每小时 10ml/kg15ml/k
4、g，胸腔手术每小时 10ml/kg，四肢及其他手术每小时 5ml/kg 10ml/kg。 （ 2）失血量的补充。 （ 3）婴儿和儿童的补液：体重小于 l0kg，每小时4ml/kg （每日 100nl/kg)，还需补充术中液体丧失量。 3大量输液应严密监测中心静脉压、肺毛细血管楔压；及时调整输液速度和种类。 1记 24 小时出入量，监测血压、心率、心电图、中心静脉压、皮肤弹性、有无水肿、尿色及尿量，了解体液平衡情况。 2定期检查尿相对密度、尿钠、尿渗透压、血渗透压、血清电解质和体液酸碱状态。三、输液期间的监测 1输液反应 由致热源引起的寒战发热，应立即停止输液，更换输液器和液体，对症处理。 2循
5、环负荷过重 因输液过多过快引起。表现为血压、中心静脉压过高。一旦发生，应立即减慢输液速度及使用正性变力药或利尿药，置病人于半卧位。 3血栓栓塞性静脉炎 一旦发生，应立即改换静脉输注途径，局部热敷及防治感染。术中输液应首选上肢静脉。 4局部血肿或肿胀。四、并发证 一、适应证 （一）出血 1失血量小于全身血容量 20%，血红蛋白大于 100g/L 时，可仅输电解质溶液，代血浆维持循环血容量正常。 2失血量超过血容量 30%，血红蛋白低于 70g/L 时，必须同时输血，保持血细胞比容（ Hct）不低于 0.25。 3失血量达 50%时，应输全血。 4失血量超过血容量 80%时，需输新鲜全血和补充凝血
6、因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板，以维持凝血机制。第十二章 输血与自体血回输 （二）纠正贫血和低蛋白血症 术前选择性手术要求 Hb提高到 90g/L。低蛋白血症应输白蛋白液。 （三）严重感染 采取多次少量输新鲜血，提供抗体、补体，可增强抗感染能力。 （四）凝血异常 1血友病，血小板减少性紫瘫等必须输血小板或新鲜全血。 2血友病还可输含丰富 因子的冷冻沉淀物（ eryoprecipitate）、新鲜冰冻血浆（ FFP）或浓缩抗血友病球蛋白（ AHG）。一、适应证 1输血前准备 （ 1）核对病人姓名、住院号、床号、血型、诊断和手术名称与供血者的姓名、血型、交叉配合实验。 （ 2）检查血液储存时间、
7、血袋有无破损，观察血液质量。 （ 3）充分混匀。 （ 4）输血器包括滤器、管道，用 0.9%氯化钠溶液冲洗并填满、无气泡，禁用葡萄糖液。 2输血途径常规经静脉穿刺输血，最好用套管针穿刺，深静脉穿刺或静脉切开留置导管。 3输血量根据出血量、 Hb、 Hct、 CVP 等指标决定输血量，要求 Hb大于80g/L， Hct 大于 0.25。 4输血速度大量输血时应在较短时间内快速输入需要的血量。一般非紧急情况下，成人调节在 4 6ml/min，老年人、心脏病人或小儿以 13ml/min 为宜。 5输血期间观察输血过程中应观察有无不良反应，尤其在最初 15min内，应测血压、体温、脉搏和呼吸。如有明显
8、不良反应，特别有溶血反应迹象时，应立即终止输入，调查原因，及时处理。 6血液加温输血前宜将血袋置于 37 温水浴，使血液温度接近体温后再输入，或用加温输血器。 7输血完毕后的血袋需保留 2小时，以便在需要时进行复查。二、输血方法 成分输血可提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免浪费。 （一）红细胞制品 1浓缩红细胞（ p-RBC）适用于失血量在 1500ml以上的病人；贫血只需增加红细胞数，增强其携氧能力的病人。 2洗涤红细胞（ w-RBC）适用于严重过敏性输血反应，免疫能力低下，器官移植，睡眠性血红蛋白尿，尿毒症及血液透析的病人。 3冷冻红细胞（ F-RBC）用于稀有血型的红细胞输血，
9、其他同洗涤红细胞。 4少白细胞的红细胞（ LP-RBC）适用于多次输血后产生白细胞凝集素，且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。 （二）血小板制品 浓缩血小板（ PC) ：适用于血小板功能正常而血小板数量减少者。 （三）血浆制品 新鲜冷冻血浆（ FFP) ：用于缺乏凝血因子的渗血，扩充血容量。三、成分输血 （四）血浆凝血因子制品 1血浆冷沉淀 主要用于 因子，凝血因子 缺乏的出血病人。 2凝血酶原复合物 适用于 因子缺乏（血友病乙）病人。 3 因子复合物用于中重度血友病甲病人，术中出血的防治。 （五）白蛋白和血浆蛋白制品 包括脱 因子血浆， 25%白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透
10、压，纠正低蛋白血症伴低血压。 （六）白细胞制品 浓缩粒细胞：适用于中性粒细胞减少；慢性粒细胞白血病等的替代治疗。三、成分输血 自体输血不但可节约库血，且可避免同种输血所传播的疾病，不会发生血型不合或过敏等输血反应。 自体输血主要有三种方法： 1术前采血保存及回输； 2麻醉后手术前采血行急性等容血液稀释； 3术中出血回收及输入。 （一）术前采血，保存及回输 一般在术前 3 周内间断采血，侮次采血 300 500ml，同时补充等量的代血浆和 5%葡萄糖或乳酸林格液（ 1:1)，病人如无不良反应，且 Hct 35%，可每间隔 5 7 天采血一次。为使采集的自体血不存放过久，可于第二次采血后将第一次采
11、集的血反输给病人，第三次采血量可相当前两次采血量的总和。术前 3周内至术前采血量可达 10001500ml。自体采血后病人血浆蛋白恢复至正常水平需 72小时。故术前 3天应停止采血。四、自体输血 （二）麻醉后手术前和急性等容血液稀释 麻醉后开始采集自体血 500 1000ml，并以相应速度输入三倍血量平衡液和等量胶体液，使血液稀释。 目的在于术中失血前降低 Hct，而不降低血容量和血压，以减少术中红细胞的丢失。采血量可按公式计算：采血量二血容量 （初始Hct拟稀释 Hct)2/（初始 Hct拟稀释 Hct）。临床血液稀释安全范围：成人 Hct 约为 25% 30%，小儿约为 20% 25%。采
12、集血液在室温下保存 6小时，如 6小时内预计不能输入应置冰箱内保存， 24小时内输入。 术前有贫血、低蛋白血症、心脏和脑血管疾病、凝血障碍、肾衰竭应禁忌使用该方法。 （三）术中血液回收及输入 由于自体回输血装置和红细胞收集器的改进，可在血回吸的同时加肝素抗凝剂，在储血器中去沫、冲洗、滤过及离心，将沉淀的红细胞加晶体液回输体内，可有效的避免溶血、凝血障碍、气栓及微栓等并发症。 适用于心血管、胸腹腔、骨科大手术。对腹腔脏器损伤、疑有肠内液、胆汁污染、细菌或恶性肿瘤细胞污染者为血液回收禁忌。四、自体输血 （一）过敏反应 1临床表现轻重程度不一，从皮疹、红斑、尊麻疹到突然致死性过敏性休克，或喉水肿、支
13、气管痉挛、喉痉挛而致通气障碍。 2治疗首先立即停止输血，再用药物治疗。 （ 1）地塞米松 l0mg 或氢可的松 100mg 静注。 （ 2） 10%葡萄糖酸钙 10ml。 （ 3）异丙嗪 25mg。 （ 4）严重者用 0.1%肾上腺素 0.1 0.3ml静注，必要时每分钟 l 4 g 静滴。 （ 5）保持呼吸道通畅，维持通气正常。 （二）发热反应 因输血用具及采血过程中混入致热源或反复输血引起。一旦发生，首先减慢输血速度，严重者立即停止输血，并立即给氧、保温、镇静，使用激素。 （三）溶血反应 多见于血型不合。典型者输入 2 5ml 异型血，即会突发头痛、头胀、心前区窘迫、腰痛、腹痛、恶心、呕吐
14、、循环衰竭、创面渗血，继发出现黄疽、血红蛋白尿及少尿型肾衰。处理原则：立即停止输血，保护肾功能，输液利尿，大量激素，必要时进行人工肾血液透析乃至透析换血疗法。五、输血的并发症 （四）感染性败血症 系血液污染细菌所致，轻者发热，重者可致休克。一旦发生，应进行抗休克、抗感染，同时利尿、纠正酸中毒。 （五）出血倾向 出现在大量输血。预防方法是每输库血 3 5u，应立即补充新鲜血lu，已输血 4000 5000ml 时，应给新鲜冷冻血浆或冰冻干血浆。 （六）循环超负荷 因输血过多或过快，或有严重贫血、老年伴心血管疾病者，易发生循环负荷过多。临床表现为心力衰竭和急性肺水肿， CVP过高，血压下降。应加强输血期间监测，发生早期症状如头胀、咳嗽、胸闷、气促，两肺啰音时应立即停止输血和输液，给予吸氧、利尿和强心药，取头高位，必要时下肢上止血带或放血。 （七）其他并发症 输血后传染病，如肝炎、疟疾、梅毒、艾滋病等。输血处理不当，可致空气栓塞，微血管栓塞等。五、输血的并发症
