1、不全流产人工流产综合征计划生育手术科诊疗规范修订版目录人工流产综合征诊疗规范不全流产诊疗规范人工流产术时出血诊疗规范类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-01名称人工流产综合征诊疗规范生效日期今年-01-01制定单位计划生育手术科审阅日期今年-11-30版本第 7 版概述：人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，称之为人工流产综合征。发生率为 0.6%12.5%，差异较大，可能与诊断标准不一有关。曾有因发病急、病情重、诊断治疗不及时而发生心脏骤停的报道。 诊断1 受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症。2 严重者可出现一过性意识丧失、晕
2、厥、抽搐。3 心率减缓、心律不齐、甚至发生心脏骤停。4 血压下降到 12/8kPa(90/60mmHg)以下或收缩压比术前下降 4kPa(30mmHg)、舒张压比术前下降 2kPa(15mmHg)。5 心率下降到 60 次/分以下，或比术前下降 20 次/分，并伴有以上临床症状者。6 心电图检查可发现心动过缓、窦性心律不齐、房室交界性逸搏、房室传导阻滞、窦性早搏等。二 治疗1 吸氧。2 取平卧位。3 严密观察血压、脉搏变化，必要时心电图监护。4 静脉注射或皮下注射阿托品 0.51.0mg。5 必要时静脉推注 50%葡萄糖 60100ml，亦可开放静脉给予补液。6 病情重或经上述处理无效时应请内
3、科医师会诊协同处理。7 加强术前宣教、消除受术者对手术的恐惧心理，避免过度操作，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有预防作用。8 孕周大或估计术中扩张宫颈有困难者，术前给予扩张宫颈药物。术中局部给予表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有预防作用。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-02名称人工流产术时出血诊疗规范生效日期今年-01-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-12-01版本第 6 版概述: 人工流产负压吸宫术及钳刮术术时出血量与孕周大小有关，妊娠 10 周内的出血量一般不超过 100ml，妊娠 1014 周的出血量一般不超过 200ml。人工流产术时出血发生原因：施术者未能迅速而完整地将
4、胚囊组织吸出、子宫收缩不良、子宫体部损伤或宫颈裂伤、罕见的宫颈妊娠及子宫峡部妊娠，胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处、凝血机制障碍等。发现人工流产术时出血应根据发病原因及时、准确处理，防止失血性休克发生。 诊断1 术中自负压吸引管吸出多量血液。2 术中宫颈口有持续性出血、多量出血、甚至为喷射状出血。受术者感头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症，甚至出现血压下降、脉率增快等失血性休克体征。3 无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量200ml，钳刮术时出血量300ml，可诊断为人工流产术时出血。4 人工流产术并发子宫损伤，检查有腹腔内出血或阔韧带血肿。二 治疗1 首先迅速清除宫腔内容物，出血常可即
5、刻停止。2 宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂（缩宫素、麦角新碱）。必要时可在阴道后穹隆置卡前列甲酯栓（卡孕栓）0.51.0mg，常可取得较好效果。3 子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿等则按子宫穿孔治疗原则处理。宫颈裂伤应行宫颈裂伤缝合术。4 宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、胚囊种植在子宫下段剖宫产切口处在人工流产术时发生大出血则应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效，24 小时取宫纱时可考虑局部注射或静脉给氨甲蝶呤（MTX）。亦可采用子宫动脉造影后作选择性子宫动脉栓塞。以上保守疗法无效则行子宫切除术。5 凝血机制障碍合并妊娠在人工流产负压吸宫术及钳刮术发生出血不属于并发症。必要时请内科医师配合诊治，术
6、前、术中作好预防出血的处理。6 大出血时应及时采取扩容措施，必要时输血。7 应用抗生素预防感染。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-03名称不全流产诊疗规范生效日期今年-11-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-11-01版本第 5 版概述：不全流产 ： 作为流产（人工流产负压吸引术、药物流产术、钳刮术）后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。诊断：1. 临床表现： 流产后阴道持续出血，阵发性腹痛。2. 体征：宫口扩张见活动性出血，部分组织嵌顿于宫口，子宫小于妊娠月份3. 辅助检查：通常尿 HCG 或血 HCG 阳性，B 超检查宫腔内无完整的孕囊结构，代之以
7、强回声或混合回声，周边伴或不伴血流信号，则可以确诊，少数患者可表现为血HCG 阴性。3.1 术后血HCG 下降：95%人流后 21 天恢复正常，少数 30 天恢复正常。3.2 超声检查：血块干扰是决定超声诊断人流不全准确率的主要因素两种类型：团块型：宫腔内突出的异常回声团块，与旁边的线条状子宫内膜形成鲜明对比，可为高回声、低回声、混合回声，周边有血流信号。子宫内膜不均质增厚型：子宫内膜增厚超过 1.2cm，但呈不均质杂乱回声。处理：主要包括清宫术、药物保守治疗、期待治疗1 清宫术：有效率较高，但作为一种有创操作，对患者身心造成一定创伤，增加子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、感染甚至继发不孕等手
8、术方式有：B 超下清宫或宫腔镜下清宫。适应症：1.人流术后 2 周出血不净、超过月经量; 2. 2 周后血HCG 大于 1000IU/ml、B 超宫内占位大于 2.5cm， 周边有丰富血流信号。2. 药物治疗：尤其是宫内残留物较小时（直径2.5cm），疗效较明显。2.1 适应症：（1）早期妊娠终止；（2）妊娠残留时间较短（阴道流血时间15d）；B 超宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径2.5cm）；（4）血 HCG 阳性（水平较低）或阴性。2.2 禁忌症：（1）阴道流血多于平时月经量；（2）存在潜在感染风险需行手术治疗；（3）心、肝、肾等重要脏器功能损害
9、以及存在药物过敏或禁忌症，尤其是米索前列醇过敏可引起喉头水肿，严重可引起过敏性休克（4）疑似异位妊娠者；（5）滋养细胞疾病；（6）不愿接受保守药物治疗的患者。妊娠残留组织直径2.5cm，血-HCG 水平较高时，（多数认为400mIU/mL），药物治疗不全流产的失败的可能性较大，应与患者充分沟通。2.3 ：药物：（1）米非司酮：使用方案：1.单独应用：25-50mgqd/bid 连用 5-7 天；2. 米非司酮+缩宫素：米非司酮 25mg bid 或 50mg qd+缩宫素 10iu qd，连用三天；3. 米非司酮+中成药：米非司酮 25mg bid 连用 3 天+五加生化胶囊 2.4gbid
10、连用 14 天（1） 米索前列醇：使用方案：1.单独应用：单剂量 600ug po（推荐）或重复剂量 600ug po，4 小时后重复一次，共2 次；2. 米索前列醇+缩宫素：米索前列醇 600ug po+缩宫素 10iu qd，连用三天。3. 对于口服反应大，阴道流血不多者，可给予阴道内给药，剂量 400-800ug.（2） 雌孕激素使用的治疗方案主要包括：1.单用孕激素：黄体酮 20mgimqd，连用 3 天；或口服安宫黄体酮 10mg*10 天或口服黄体酮胶囊 100-150mg bid 连用 5 天；雌孕激素联合应用：口服避孕药如去氧孕烯炔雌醇或优思悦 1 片连用 21 天；或补佳乐
11、2mg tid连用 21 天，后 10 天加用黄体酮 胶囊 100mg bid（或安宫黄体酮 10mg）（3） 中成药：临床常用中成药：五加生化胶囊 2.4g bid连用 14 天；桂枝茯苓胶囊 0.93gtid，连用 14 天等。3. 期待治疗：保守治疗不全流产疗程长，治疗前应充分告知大出血、感染、失败可能，需密切随访。米非司酮及补佳乐属于超量超说明书用药，临床使用要签署知情同意书，用药期间除定期超声监测宫腔残留组织大小和血清-HCG 水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况。治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。若保守治疗过程中出现以下情况，需要改行清宫术：阴道流血量多于平时月经量；存在感染风险；月经来潮后彩超提示仍有宫腔残留病灶；药物过敏反应严重。
