1、1急性冠脉综合征的当代新理念东南大学医学院附属蚌埠市第三医院 杨荣平急性冠脉综合征（ACS）是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称，其发病机制主要是因为冠状动脉粥样斑块的炎症反应导致斑块破裂，诱发血栓形成。ACS 是发达国家人口死亡的主要原因，也是人 们健康的超级杀手，在我国的发病率有逐步上升趣势，严重危害人们的身体健康。近年来, 隨着对 ACS 的研究不断深入，临床概念、病理生理机制到治疗策略都有了新的认识和理解。一，临床新概念1，冠心病的常规分型已被新的分型取代。既往冠心病常分为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和原发性心脏骤停等临床类型。近年来，由于 对 A
2、MI（急性心肌梗塞）病理生理了解取得进展的基础上，重新认识了 AMI 的表现形式，提出了急性冠脉综合征的概念。并将现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征。因为稳定性心绞痛呈慢性经过，由于 动脉粥样硬化病变逐渐进展而使冠状动脉发生一定程度的狭窄，临床多表现为因心肌需氧量增加而诱发的劳累型心绞痛。ACS 呈急性过程，通常因冠状 动脉粥样硬化斑 块破裂或侵蚀诱发血栓形成使心肌供氧量突然减少所致，多数病例事先并无严重狭窄病变，但往往为不稳定斑块，其特点为脂质核心大，纤维帽较薄，平滑肌 细 胞少见而多炎性细胞浸润，因而易于破裂，表现为不稳定性心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死等一系列
3、临床综合征。2，心肌梗死以 Q 波和无 Q 波来划分已趋于淘汰。现在 ACS 重新分类为 ST2段抬高的 ACS（STEMI）和非 ST 段抬高的 ACS ( NSTEMI )。而 ST 段抬高的ACS，就是原来的急性心肌梗死； ST 段不抬高的急性冠脉 综合征，即原来的非 Q 波心肌梗死和不稳定性心绞痛。在溶栓时代之前，急性心肌梗死通常分为心内膜下心梗和透壁性心梗。在心电图上，人们认为，前者不出现 Q 波，而后者则出现 Q 波。认为 Q 波 AMI 与透壁性心梗同义，而无 Q 波型 AMI 是内膜下梗死。而随着研究的 进展，人们发现，心电图出现 Q 波的病人并不一定都发生透壁性心梗，而没有出
4、现 Q 波的病人也有一部分存在透壁性心梗。因此，通过心电图上有无 Q 波来判断心梗是否透壁是不科学的。而且，透壁和非透壁性心梗对于临床评价预后意义并不很大，此种分类对评价远期死亡率方面也没有明显意义。由此人们又逐渐不倾向于用 Q 波和非 Q 波心梗作为诊断名称。目前，考虑到病人的预后，医学界已 经趋向于淘汰将急性心肌梗死分 为有 Q波和无 Q 波，并依据心电图 ST 段是否抬高而将其分为 ST 段抬高的 ACS 和无ST 段抬高的 ACS（包括 UA 和 NSTEMI）。临床资料证实，溶栓治疗可使 ST 段抬高的 AMI 患者明确获益，而对非 ST 段抬高的 AMI 和 UA 患者无益。3，危
5、险分层为重要。过去不对患者进行危险性 评估。 现在按有无 ST 段抬高将 ACS 分类后，对 ACS 患者进一步进行危险度的分 层。 近年来 ACS 研究的一个重要的进展是对 ACS 患者进行危险分层， 这对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后的判断均有十分重要的意义。研究认为， 对高危人群应尽快采取积极的治疗措施降低不良事件发生率；对低危人群则应减少不必要的住院和检查费用。对于 STEMI 患者危险度分层一般于发病早期 ( 数小时内 )、住院期间和出院前或出院后短时间内 ( 3 周内 ) 分别进行。 对于 NSTEMI患者进行危险度分层的意义更着重于早期干预策略的选定，研究结果在证实早3期介入
6、治疗优于保守治疗的同时，均明确显示在有心电图 ST 段压低以及心肌生化标志物水平升高的患者得益尤为显著。因此，早期危险度分层已成为非 ST 段抬高的 ACS 处理策略的首要任务。4，UA 与 NSTEMI 的区 别。 传统认为，不稳定性心绞痛与非 Q 波心肌梗死的界限是肌酸磷酸激酶MB（CK-MB ）是否大于正常上限的 2 倍，大于 2 倍诊断为非 Q 波心肌梗死，不大于 2 倍诊断为不稳定性心绞痛。现在研究发现，在 CK-MB 正常的急性冠脉 综合征病人，有 30%肌钙蛋白 T（TnT）或者肌钙蛋白 I（TnI）增高。虽然 UA 与 NSTEMI 两者在病因和临床表现 方面相似，但在病情的严
7、重程度上却有不同。因此 UA 与 NSTEMI 的主要区别有 赖于急性缺血是否严重的造成足够的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的心脏标志物。考虑到新的标志物的预后意义，晚近认为，在不稳定性心绞痛患者中只要 TnT 或者 TnI 升高则可诊断为 NSTEMI 或者称为微小心肌梗死，而当其 浓度在正常范围，则可将 ACS病人诊断为 UA。二，发病机制的新理念：的主要发病机制是斑 块破裂诱发急性血栓形成，次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收缩和痉挛。事实上，从不 稳定性心绞痛到非 ST 段抬高的AMI，再到 ST 段抬高的 AMI 之间没有明确的界限，它们的病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥
8、样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。但在心肌酶（CK-MB）出现增高之前，我 们无法区别不稳定性心 绞痛和非 ST 段抬高的AMI；另一方面，不稳定性心绞痛和心肌梗死之间也存在有明显的差别，尤其是不稳定性心绞痛中相对稳定的病人。同样诊断为不稳定性心绞痛的病人，他们的病理生理、临床表现、对治疗的反应和预后也不相同。虽然急性冠脉综合征发生4的基础同为斑块破裂，但冠状动脉血管镜研究发现，不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高的 AMI 斑块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的“ 白色”血栓，而ST 段抬高的 AMI 是以纤维蛋白和红细胞成分为主的“红色” 血栓。冠状动脉造影发现，ST 段抬高的
9、AMI 是血栓导致冠状动脉闭塞，血流中断的结果，而不 稳定性心绞痛和非 ST 段抬高的 AMI 造影血栓多为非闭塞性。总之，ACS 发病机制的新理念可概括为：易损性斑 块并非只是易于破裂的斑块。实际上，伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化性斑块均为易损性斑块。从而提出临床和病理易损性斑块的分类方法。易损性斑块不仅发生 ACS，亦是心肌梗死和猝死的罪犯。易 损 性血液（易于形成血栓）和易损性心肌（易于发生致命性心律失常）在其预后中起着重要的作用。因此， “易损性病人”命名更适宜，提出该术语作为鉴别发生心脏事件高危病人的新概念；提出根据斑块、血液和心肌易损性定量评价易损性病人的
10、新方法和新概念，为 ACS 治疗提出新措施和标准。三，治疗策略的更新1，非 ST 段抬高 ACS 的治疗在无 ST 段抬高 ACS 治疗策略的更新主要有 3 个方面，即抗血小板和抗凝治疗，降血脂治疗和介入治疗。非 ST 段抬高的 ACS 最急的应属无 ST 段抬高 AMI ，大多数最终可演变为非 Q 波性心梗。其表现为复杂多样的死亡和心肌缺血事件，总的治疗原则是应根据危险分层决定治疗策略。对于无 ST 段抬高的 ACS 早期选择介入治疗还是保守治疗尚存在着争论。目前不主张对所有无 ST 段抬高的 ACS 患者均行急诊介入治疗，较为稳妥的策略是首先对此类患者进行危险性评估，低危者急性期可行内科保
11、守药物治疗，5择期行冠脉造影或 PCI（经皮冠脉介入治疗）。高、中危者在积极药物治疗基础上急诊行冠脉造影和 PCI 。 药物治疗策略强调了抗凝治疗，抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步发展，和由此导致的心肌缺血加重；防止或者减少闭塞性血栓发生的机会，防止发生心肌梗死或者猝死；如果斑块破裂时正在使用抗栓药物或者斑块破裂后急性使用，那么可以限制血栓形成的程度和由此导致的管腔狭窄或者闭塞，减少严重心脏事件的发生（猝死或者心肌梗死）；增强内源性纤溶活性，对已形成的血栓有一定的溶解作用；使斑块破裂处病变钝化、稳定，并在机体自身内源性纤溶系统的作用下，溶解已形成的血栓，促进破裂的斑块尽快愈合，
12、使不 稳定斑块转变为稳定斑块。在选择肝素方面，与普通肝素相比，低分子肝素可 显著降低死亡、心肌梗死和再发心绞痛三者联合发生率。他汀类调脂药在 ACS 中作用包括降低血脂、稳定斑块、改善内皮功能、减少血小板血栓沉 积、抑制病变处炎症反应等。早期使用 ACEI 可降低急性心肌梗死患者心血管事件发生率, 改善左室功能, 改善近期和远期预后。另外，抗血小板药物氯吡格雷的应用范围正在逐渐拓宽。氯吡格雷与抵克利得同属噻氯吡啶类，可抑制 ADP 介导的血小板激活。过去认为二者仅用于不能耐受阿司匹林的患者，而目前则建议将氯吡格雷的应用范围拓宽到除在 57 天内拟行手术的患者外的其他所有 UA 和 NSTEMI
13、 患者。新近公布的研究进一步证实 PCI 术后 长期（1 年） 应用氯吡格雷可显著降低不良缺血事件的危险性；同时表明术前 6 小时以上开始给予负荷量氯吡格雷可明显减少死亡，而且，严重出血性并发症无明显增加。相反，血小板糖蛋白 GPb/a 受体拮抗剂的应用范围却趋于缩小。研究表明，血小板糖蛋白 GPb/a 受体拮抗剂可降低 30 天死亡或6心肌梗死的总体发生率，而对 30 天内未行血运重建治疗的患者无益。因此，目前认为，血小板糖蛋白 GP b/a 受体拮抗剂对接受 PCI 治疗的 UA 和 NSTEMI患者具有实质性的益处，而对有可能但不常规拟行 PCI 的患者益处不大，对不行 PCI 的患者的
14、益 处是可疑的。2，ST 段抬高 ACS 的治疗溶栓药物的应用标志着 AMI 再灌注治疗时代的开始，早期有关溶栓治疗的大规模临床试验证实溶栓药物可显著降低 STEMI 患者死亡和其他缺血事件的发生率，但也同时显示出溶栓 疗法的一些局限性。近年来大量临床研究表明，如果能在 3 小时以内将患者转送到介入中心行直接 PCI 治疗，其结果优于在当地医院即刻溶栓治疗。 抗栓药物与 PCI 的联合应 用。近年来，有学者提出“加速性经皮冠脉成形术（FacilitatedPCI）”的概念，即通过联合应用药物性再灌注治疗措施（血小板GPb/a 受体拮抗剂或溶栓剂）与机械性再灌注治疗措施（PCI）而达到治疗的理想
15、效果。尽管已有多项研究表明原发性支架置入术改善了直接 PCI 的临床效果，但由于直接 PCI 所存在的固有的再灌注时间延迟，因此探寻药物治疗和介入治疗复合干预的理想措施，以达到迅速、充分、持久的开通梗死相关血管的目的，成为当前的研究热点。目前 认为，早期 给予低剂量溶栓 剂后立即行 PCI 可改善术前和术后血流状况，但不会增加严重出血并发症的机率。晚近研究甚至表明，足量溶栓剂继以支架置入为主的 PCI 治疗同样安全有效。随着对 ACS 概念和机制的认识以及大量临床试验研究成果的积累，人们越来越清醒地认识到理想的策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他丁类药物治疗与介入治疗或基因治疗有机地结合，发
16、挥其协同作用，才能达到最佳临床结果。7对这种复合干预措施即所谓“鸡尾酒” 式的治疗方案将有一系列 严格设计的临床试验予以评价，为临床治疗 ACS 提供更多的指导。 四，老年 ACS 诊治新特点随着人口老龄化进程的加速，使中国老年 ACS 患病率正逐年上升， 75 岁以上 ACS 患者死亡率是年轻患者的 4 倍以上， 这是由于老年患者常同时合并多系统疾病，且基础心功能欠佳，老年人心肌梗死常就 诊延迟而削弱再灌注得益。 药物不良反应多见尤其是出血并发症增加，冠脉病变弥漫而介入治疗并发症高；此外，老年患者心血管病理生理的功能退变如血管硬度增加、左心室舒张功能受损、内皮功能异常、 肾上腺素能反应性下降
17、、心脏储备减少和血管再生功能差等使老年人发生 ACS 后更易失代偿。老年 ACS 随年龄 增加更易表现为不典型症状，基础心电图多有陈旧性心梗或传导阻滞使老年 ACS 的心电图改变常不典型，给老年 ACS 诊断准确带来的一定的难度，故极易造成误诊和漏诊。老年 STEMI 者行直接 PCI 优于溶栓治疗， 这可部分因老年患者就诊延迟常错过最佳溶栓治疗时间窗。溶栓治疗时减量使用合并抗凝药物可减少老年患者出血并发症。尽管老年非 ST 段抬高 ACS 预后较差，但试验的结果却显示更积极的早期侵入性检查和干预可减少老年 ACS 患者近期死亡和 MI（心肌梗塞）发生率，但在75 岁者早期侵入组其出血并发症绝
18、对值将增加 10.1%，需注意预防出血并发症。受体阻滞剂可明确使老年 AMI 患者获益，但在血流动力学不稳定的老年AMI 患者中应用应谨慎。老年 AMI 患者应用 ACEI 有益，尤其是对于 LVEF 低下者，但这一效应在75 岁以上者并不明显。他仃类药物在减少老年人远期 MI和死亡发生上得益大于年轻人，目前推荐早期应用。阿斯匹林在老年 ACS 患者8得益与年轻者无异，70 岁以上者，如无禁忌 应常规使用。 应用氯吡格雷与阿司匹林可带来额外收益，尤其对于行 PCI 者、高危患者或以往有血运重建史者有着较大获益，联合用药时阿司匹林剂量不建议超过 100mg/天，以减少出血风险。老年患者抗栓药物应用剂量应个体化，均应按照体重换算，75 岁者普通肝素和低分子肝素剂量需减量，而血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂尚需根据内生肌酐清除率调整用量。作者单位：东南大学医学院附属蚌埠市第三医院 安徽省蚌埠市体育路 89 号 ( 233000 )作者简介：杨荣平（1953） ，男。安徽省蚌埠市人，1976 年毕业于蚌埠医学院。心血管内科专业。主任医师，教授。主要研究方向为冠心病及介入性心脏病。联系电话：13805529710 电子邮箱：
