1、肝癌患者生命质量测定量表姓名 性别 年龄 民族 文化程度 职业 家庭经济(差，好，很好)医疗形式(自费，公费，半公费)填表次数(第 次) 填表日期 年 月 日(以下几项由医生填写)治疗医院 住院编号 临床类型 临床分期 治疗方法审核医生(签名) 审核日期各位病友：首先对您患病表示深深的同情，同时对您与疾病顽强抗争的精神表示钦佩。作为医生，我们希望尽最大努力使您康复，当然这也需要您的积极配合。下面的生命质量测定就是为了从整体上了解您的身体状况，从而方便医生采取适宜的治疗和康复措施。生命质量测定是目前国际上最流行的新方法。就像护士用温度计不断地测量您的体温一样，医生通过量表不断地测量您的总体健康状
2、况。这种新方法在我国还很少使用，我们想对此进行研究与应用，希望得到您的支持与配合。这不但有利于对您的疾病的治疗，而且您的参与将会对其他患者的治疗产生积极的影响和巨大的贡献。您只需花少量的时间填写即为己为人带来好处，何乐而不为呢?填表要求：本表有 22 个问题，问的都是您在过去两周内的情况。每个问题下有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置上以“”号在尺上作出标记。1您感到疼痛吗?根本不痛 极痛2您能做自己日常生活的事情吗?根本不能 完全能3您感觉有足够精力吗?根本无精力 非常有精力4您容易觉得累吗?根本不容易 极容易5疲倦对您造成多大的困扰?根本没有 极大困扰6行动困难影响了
3、您的生活吗?根本无影响 极大影响7您觉得未来会好吗?根本不好 极好8您担心疾病造成的健康损害吗?根本不担心 极担心9您经常有不良情绪(如绝望、焦虑、压抑)吗?从来没有 总是有10有多少时间您在想您的疾病?完全不想 一直在想11.疾病使您在精神上感到痛苦吗？根本不痛苦 极痛苦12.悲伤和压抑等不良情绪对您的生活干扰大吗？根本无干扰 极大干扰13.您感到肝区疼痛吗？根本不痛 极痛14.您感到消瘦了吗？没有消瘦 严重消瘦15.您经常有胃肠道不适（如腹胀、腹痛、腹泻）吗？从来没有 总是有16.您经常感到头晕吗？从来没有 总是有17.您经常腹泻（拉肚子）吗？从来没有 总是有18.当需要时您能从亲朋好友那
4、里得到帮助吗？根本不能 完全能19您在家里(或工作单位)的地位和作用是否因您生病而受到影响？根本无影响 极大影响20由于生病，您的家庭经济受到影响吗?根本无影响 极大影响21您的疾病和治疗影响了您的社会活动了吗?根本无影响 极大影响22您能获得良好的医疗保健吗?根本不能 完全能您已经认真填完了上表，现在请您对您的总健康状况和生命质量进行总的估计，并按百分制打分(比如 78 分)，填在下面的横线上。23您认为您的健康状况和生命质量总评分为：_分(满分为 100 分)再次谢谢您的合作与支持!如果您有要补充或解释的，请填在下面的线上附：肝癌患者生命质量测定量表 QOLLC V20 的计分方法QOLLC V20 为线条性条目量表，计分时，线性条目按在线上所划的刻度直接得分(正向条目) 或者得分为：10-所划的刻度数(逆向条目)，可保留一位小数。各领域及量表计分方法见下表：QOL-LC V2.0 的计分方法*l，2，3，7，18,22 为正向条目，其余为逆向条目领域 条目数 计分方法 最小分 最大分躯体功能 PH 6 1+2+3+4+5+6 0 60心理功能 PS 6 7+8+9+10+11+12 0 60症状/副作用 ST 5 13+14+15+16+17 0 50社会功能 ST 5 18+19+20+21+22 0 50总量表 22 PH+PS+ST+SO 0 220
