1、第十一章 胎盘与胎膜异常胎盘与胎膜属胎儿附属物，在胎儿生长发育过程中起重要作用，若发生异常，可对母体或胎儿造成危害。第一节 前置胎盘典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。超声检查是主要诊断依据，临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周，据类型决定分娩方式。正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28 周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖官颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa） 。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道 0. 5%，国内报道 0. 24%1.57%。【病因】尚不清楚。多次流产及刮宫、高龄初
2、产妇（35 岁） 、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女） 、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠中期 B 型超声检查提示胎盘前置状态等为高危人群。其病因可能与下述因素自关：1子宫内膜病变或损伤 多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等为子宫内膜损伤引发前置胎盘的常见因素。上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸到子宫下段。前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。辅助生殖技术，促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步等，导致前置胎盘
3、的发生。2胎盘异常 胎盘大小和形态异常，均可发生前置胎盘。胎盘面积过大而延伸至子宫下段，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高 l倍；胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段。3受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。【分类】根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 3 类（图 ll-l） 。1.完全性前置胎盘（complete placenta previa) 或称中央性前置胎盘（central placenta previa） ，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘（part
4、ial placental previa) 胎盘组织部分覆盖宫颈内口3. 边缘性前置胎盘（marginal placental previa) 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。胎盘下缘与宫颈内口的关系可因官颈管消失、宫口扩张而改变。如临产前为完全性前置胎盘，临产后凶宫口扩张而成为部分性前置胎盘。前置胎盘类型可因诊断时期不同而各异。通常按处理前最后一次检查结果决定分类根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)指前次有剖宫产
5、史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为 50%。【临床表现】1症状 典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间多在妊
6、娠 28 周左右，称为“警戒性出血” ；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。2体征 患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，问歇期子宫完全松弛。【诊断】1病史 妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮宫、分娩史，子
7、宫手术史，孕妇不良生活习惯，辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，对前置胎盘的类型可做出初步判断。2辅助检查 B 型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道 B 型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，但在已有阴道流血时应谨慎使用。B 型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据子宫壁一 半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到 1/3 或 14，子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移而成为正常位置
8、胎盘。妊娠中期 B 型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。在胎盘疾病诊断中，磁共振( MRl)因对软组织分辨率高有优越性，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，而且不依赖操作者的技巧，也不需要充盈膀胱，综合评价有利于对病变定性，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。3产后检查胎盘和胎膜 对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘。若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘0. 30。3药物治疗 必要时给予地西泮等镇静剂。在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制官缩，以提高围产儿存活率，出血时间久，应用
9、广谱抗生素预防感染，估计孕妇近日需终止妊娠，若胎龄30ml/h。2及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘剥离有可能继续加重，一旦确诊、度胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。(1)阴道分娩：I 度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，发现异常征象，应行剖宫产术。(2)剖宫产：适用于：度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；I
10、 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，并按摩子宫促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时，在按摩子宫同时，可以用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，应快速输入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除术。3并发症的处理(1)产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。(2)凝血功能障碍：迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环，纠正凝血机制障
11、碍：补充血容量和凝血因子：及时、足量输入红细胞悬液，同等比例的血浆、血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施， 。也到输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。肝素的应用：DIC 高凝阶段主张及早应用肝素，可阻断 DIC 的发展。但禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。抗纤溶治疗：当 DIC 处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸、抑肽酶等。(3)肾衰竭：若患者尿量0. 05 mg/L,时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。(4)胰岛素样生长因子结合结合蛋白-l（IGFBP-1）检测：检测人羊水中 IGFBP-1 检测试
12、纸，特异性强，不受血液、精液、尿液和宫颈粘液的影响。(5)羊膜腔感染监测：羊水细菌培养；羊水涂片革兰染色检查细菌；羊水白细胞 IL-6 测定：IL-6 7. 9ng/mL，提示羊膜腔感染；血 C-反应蛋白8mg/L，提示羊膜腔感染；降钙素原结果分为 3 级（正常：36 周，终止妊娠。（一）足月胎膜早破的处理足月胎膜早破常是即将临产的征兆，如检查宫颈已成熟，可以进行观察，一般在破膜后 12 小时内自然临产。若 12 小时内未临产，可予以药物引产。（二）未足月胎膜早破的处理1期待疗法 适用于妊娠 28 35 周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度3cm 者。(l)一般处理：绝对卧床，保持外阴清洁，避免不
13、必要的肛门及阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。(2)预防感染：破膜超过 12 小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素 23 日，然后改下口服抗生素维持。(3)抑制宫缩：用法见第六章第三节“早产” 。(4)促胎肺成熟：用法见第六章第三节“早产” 。(5)纠正羊水过少：羊水池深度2cm，妊娠35 周，可行经腹羊膜腔输液，有助于胎肺发育，避免产程中脐带受压（CST 显示频繁变异减速） 。2终止妊娠(1)经阴道分娩：妊娠 35 周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。(2)剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏准备。【预防】1尽早治疗下生殖道感染 妊娠期应及时治疗滴虫阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体感染、淋病奈氏菌感染等。2加强围产期卫生宣教与指导 妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹压增加。3注意营养平衡 补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。4治疗宫颈内口松弛 宫颈内口松弛者，妊娠 l4 18 周行宫颈环扎术并卧床休息。 ，李力（女）
