1、许可证编号:申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名.种类另I用火作业部位及内容：监护人姓名工种用火作业时间年月日时分至年月日时分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作区域的进出情况检查工作区域的工作条件确认人（主操、班长）签名：作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人本部分由分析人员填写1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或 水洗合格，达 到用火条件。气体采样由在日期：年 月日时 分检测结果可燃气体：2、断开与用火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已
2、覆盖，铺砂，水封。有毒气体4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油罐不得脱水作 业。分析日期年 月日时分分分析人员5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级 风时禁止用火。用火申请单位意见：签字：6、清除用火点周围易燃物7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它 设备搭建。分厂意见：签字：8、乙燃气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。安全监督部门意见：签字：9、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。10、其它安全措施：分管安全副总（总工）审批意见：签字：用火结束验收：验收人：日期：注：1此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊
3、用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火,所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“V”并由责一级动火作业许可证许可证编号:任人签名。5、特殊动火指在处于运行状态的有易燃、易爆物质的生产装置处或罐区内等重要部位的具有特殊申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名.种类别用火作业部位及内容：监护人姓名工种用火作业时间年月日时分至年月日时分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作区域的进出情况检查工作区域的工作条件确认人（主操、班长）签名：作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人本部分由分
4、析人员填写3、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达 到用火条件。气体采样由在日期： 年 月日 时 分检测结果可燃气体：4、断开与用火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，铺砂，水封。有毒气体4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油罐不得脱水作 业。分析日期年 月日 时 分分析人员5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级 风时禁止用火。用火申请单位意见：签字：6清除用火点周围易燃物7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它 设备搭建。车间主要负责人意见：签字：8、乙燃气瓶（
5、禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。安全监督部门意见：签字：9、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。10、其它安全措施：用火结束验收：验收人：日期：注：1、此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“V”并由责任人签名。高处作业许可证许可证编号:申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名工种类别用火作业部位及内容监护人姓名工种用火作业时间年 月日时分至年月日时分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等
6、用火作业条件检查工作区域的进出情况检查工作区域的工作条件确认人（主操、班长）签名：作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人本部分由分析人员填写1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格， 达到用火条件。气体采样由在日期：年月日 时 分检测结果可燃气体2、断开与用火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，铺砂，水封,有毒气体4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油 罐不得脱水 作业。分析日期年月日时分分析人员5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5 级风时禁止用火。用火申请单位意见
7、：签字：6、清除用火点周围易燃物。6、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其 它设备搭建。分厂单位意见：签字：7、乙燃气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。8、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。主办人意见：签字:10、其它安全措施：用火结束验收：验收人：日期：注：1、此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“V”并由责任人签名。在30米以上的特级局处作业，必须由主管领导和安全部门审核签发申请作业单位工程名称
8、作业级别施工单位施工地点作业人作业负责人监护人填写人作业内容作业时间年 月日 时分起至年 月日时 分止如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字作业必要条件确认人1患有局血压、心脏病、贫血病、痛痫病等不适于身处作业人员，不得从事高处作业。2高处作业人员必须着装符合要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易 滑鞋。3作业人员须佩带安全带，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。4作业人员携带工具袋，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋。5在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超标的烟囱及设备的场所，严禁进行局处作业。6六级风以上和雷电、
9、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。7局处作业场所离架空电线保持规定的安全距（局处作业人员距普通电线1米以上，普通局压线25米以上，并要防止运送来的导体碰到电线）。8现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。9垂直分层作业中间有隔离措施。10梯子或绳梯符合安全规程规定。11在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。12局处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。13特级高处作业配备有通讯工具。14其他措施：补充安 全措施危害识别作业许可证签发作业负责人意见：作业所在单位负责人意见：签名：签名：现场负责人意见：车间领导意见：签名：签名：安全部门意见：特级高处作业签发签
10、名：主管安全副总意见：签名：完工验收年 月 日时分签名注1、本票最长有效期为七天，一个施工点一票。2、作业负责人负责将本票向所有涉及作业人员解释，所有人员必须在本票上面签名。3、此票一式三份，作业负责人随身携带一份，签发人、安全人员各一份4、特级：30米以上；三级：1530米；二级：5-15米；一级：1-5米许可证编号:企业内部地面开挖、掘进、钻孔、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证破土作业许可证应在开始日之前三天提交，紧急情况例外申请作业单位施工单位施工地点作业负责人作业人员作业时间年 月日时分起至年 月日时 分止作业内容填写人如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可
11、证同时作废。序号作业条件确认确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具。12补充措施：破土作业许可证签发施工单位负责人意见签名现场安全负责人意见签名施工区域所在单位审批意见：签名主管领导审
12、批意见：签名完工验收年月II肘分签名注：1、审批人必须是施工主管部门负责人和施工区域所属单位领导，作业签发条件有确认人签名确认。2、一个施工点一票，有效时间最长三天（界区外不超过1周）。3、此票一式三联，第一联交现场施工管理人员随身携带，第二联交施工主管单位留存，第三联交施工区域所在单位留 存4、大型危险破土作业要制定施工作业方案，并经公司 （厂）主管领导或职能部门审批。在生产区的一般检修作业，必须首先办理本许可证。申请作业单位生产区名称设备位号（名称）或在单兀/区域 中的位置作业人员工艺技术负责人作业负责人监护人作业内容作业时间年 月日 时 分至年 月日 时 分止如果作业条件，工作范围等发生
13、异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有与施工有关的注意事项必须签字确认方可作业作业必要条件确认人作业要求配戴的劳保用品1通知装置负责人和作业区域（岗位）操作人员。名称确认人2切断设备电源，挂“禁止合闸”的标志牌，并上锁。1、工作服2 工作鞋3作业单位与装置进行联络和协调的负责人姓名。3、安全帽4设备（管线）处于运行状态或内有物料时，要有专项安全措施:45、5涉及在设备（管线）上开孔等检修作业，必须：所有作业人员接受有关的安全教育培训1、排空物料；2、吹扫置换合格；3、关闭阀们，加装盲板；4、阀门挂上“禁动”标识。确认人：1、列作业须办理特殊许可证确认人6如果采用蒸汽置换，必须制定
14、并遵守专项安全措施。用火作业7机泵设备检修必须：1、停电；2、物料排空。进入设备作业8关闭出入口阀门。临时用电9指定装置监护的操作人员，姓名：高处作业10指定装置的机动车辆必须限速并有阻火器。动土作业11必须有作业时产生的废物处理措施。其他要求设备内有以下物质：焦油/酸/碱/蒸汽/冷凝水/煤气/其它：专项安全措施：作业许可证签发维修班长意见：签名：工艺班长意见：签名：车间领导意见：签名：分厂领导意见：签名：完工验收：年月日时分签名：注意:1此作业票按相关作业安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划V”，并由责任人签名3、与作业无关的劳保用品和特殊作业证选项上“ r 4、本作业票一式二联
15、，第一联由作业负责人持有，第二联由 证件签发部门持有。临时用电作业许可证许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施_L地点用电设备及功率工作电压作业人员电工证号监护人员作业负责人作业时间年 月日时分起至年 月日时 分止序号主要安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证。2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电线路架空图度在装置内不低于2.5米，道路不彳氐于5米。4临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。5埋设地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志、电缆埋深大与07米。6现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施，线路无破损。7临时用电设施安
16、有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。8用电设备、线路容量、负荷符合要求。9补充措施：作业许可证签发临时用电负责人意见：供电单位意见：生产单位意见：签名：签名：签名：完工验收年月日时分签名：注意:1此作业票按进入临时用电安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划V”，并由责任人签名3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。抽堵盲板作业许可证许可证编号:作业申请单位施工单位设备名称（位号）作业人员作业内容监护人作业负责人作业装置/单元/区域：作业票签发人本证有效期时间从年月 日 时 分至年月日 时分止以下所有内容必须由相关的安全，技术等人员进行签字
17、确认，如果作业条件、工作内容等发生异常变化，必须立即停止作业，本作业票 同时作废作业条件确认人1作业刖对设备进入作业的危险性进行分析，对作业人员进行应急、救护等安全技术交底。2、所有与设备有联系的阀门、管线加盲板隔离，所加盲板列出清单，落实拆装责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风孔自然通风两个小时以上，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风或配戴空气呼吸器，但设备内动焊缺氧时，严 禁用通氧方法补氧。5、相关设备进行处理，带搅拌机设备切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，上锁或专人监护。6、使用照明要用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应在12V以下。使用手
18、持电动工具应有漏电保护装置。（36V;24V;12V）7、检查设备内部，具备作业条件，清罐时采用防爆工具。8、设备周围区域及人口内外无障碍物，以确保工作及进出安全。9、作业人员劳保着装规范，防护器材配戴齐全。10、盛装过可燃有毒液体、气体的设备，要进行气体含量分析，浓度不得超过标准，并附上分析报告。11、已检测确认设备可燃气体浓度，初始数据时间：后续记录时间：12、已检测确认设备内氧气浓度，初始数据口时间：后续记录口时间：13、已检测确认设备内没有毒气，初始数据口时间：后续记录口时间：14、指出设备存在的其它危害因素，如内部附件或集液坑。15、作业监护措施：消防器材（）、水管（）、救生绳（）、
19、气防装备（）及其它（、。16、其它补充措施（注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有毒气体场所。）：监护人意见：作业负责人意见：签名：签名：设备单位领导意见：生产单位负责人意见：签名：签名：公司（直属单位）安全环保部门意见：公司（直属单位）领导审批：签名：签名：完工验收：年月日时分签名：备注:1此作业票按进入受限空间作业安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划V”，并由责任人签名。申请作业单位施工地点设备名称/位号施工单位工作人员施工负责人监护人作业内容作业时间年 月日 时 分至年 月日 时 分止如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有与施
20、工有关的必要条件必须签字确认方可作业作业必要条件确认人1作业刖，施工负责人必须告知参加作业人员工作的危险因素和防护措施。2所用盲板必须符合安全技术要求，保证处于良好状态。（在其它安全措施上注明盲板规格材质）。3待修设备管线或系统必须放压，排尽残余物料，管道内的温度、压力必须符合安全规定。4抽堵盲板时，必须指派专人监护，必要时可通知生产调度部派人监护。5抽堵盲板时，工作人员必须佩戴与介质相应的防护面具、穿戴防护服。6作业现场25米内禁止动火（包括正在进行的动火），禁带引火物及易燃物，必要时停止下风侧工 作。7在局空作业时执行局空作业规定。8室内作业必须打开门窗，采取符合安全的通风设备强制通风。9
21、作业前，与作业无关人员必须离开现场。10工作时间过长，应轮班休息（一般30分钟为限）。11抽堵装可燃介质容器或管道时应使用铜质或撞击时不产生火花的工具。12夜间作业，有足够的照明，如是易燃易爆介质，需用电压小于36伏的防爆灯。其它安全措施作业许可证签发监护人意见：签名：施工负责人意见：签名：施工单位意见：签名：生产单位意见：签名：完工验收年月日时分签名：注意:1此作业票按相关作业安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划V”，并由责任人签名。3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。爆炸品、危险品不得起吊，必须起吊时，应采取可靠的安全措施，并经安环处批准后，
22、方可进行申请作业单位施工地点工程名称施;单位工作人员施工负责人监护人作业内容作业时间年 月日 时 分至年 月日 时 分止如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有与施工有关的必要条件必须签字确认方可作业作业必要条件确认人1起重机械使用一年至少要作一次全面检查新装拆迁大修的起重机械，使用前均应做动静负荷试验。2起重机械应备有灭火器材，操作室内应铺设绝缘胶垫，严禁积存易燃物。3塔式等高架起重机，应有可靠的避雷装置，悬臂式起重机满负荷时，严禁降低起重臂。4起重机工作应有统一的指挥和信号，指挥应用旗和口哨进行，不宜单独使用对讲机指挥联络，指挥人员应由有经验的起重工
23、担任。5起重机在开动及起吊中的每个动作前，司机均应发出戒备信号，无关人员应离开作业区。6起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通行。7起重机工作完毕或正在工作中突遇停电，应先将控制器恢复到零位，然后切断电源。8遇有大雪大雾或雷雨时，不得露天进行起重工作，作业场地照明不足时，应停止起重作业。9.遇有六级及以上大风时，应停止露天起重作业。10有下列情况之一时，司机不得进行操作（十不吊）：指挥信号不明不吊、超载不吊、物件捆绑不牢不吊、吊物上有人不吊、安全装置不灵不吊、吊物埋在地下，情况不明不吊、光线不足看不:青不吊 歪拉斜拽不吊、边缘锋利物件无防护措施不吊、吊索有断股或扭曲不吊。其它安全措 施作业许可证签发监护人意见：签名：施工负责人意见：签名：生产单位意见：签名：安质环监管部意见：签名：完工验收年月日时分签名：注意:1此作业票按相关作业安全管理规定办理。2、与本作业有关的具体措施上划V”，并由责任人签名。3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。
