1、医疗事故调查报告调查报告是对某一情况、某一事件“去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里”的分析研究，揭示出本质，寻找出规律，总结出经验，最后以书面形式陈述出来。接下来小编为你带来医疗事故调查报告，希望对你有帮助。事故调查报告 20*年 8 月 9 日 14 时 37 分许，西藏自治区拉萨市尼木县境内 318 国道发生一起特别重大道路交通事故，造成 44 人死亡、11 人受伤，直接经济损失3900 余万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，查明事故原因，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全
2、管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。20*年 8 月 10 日，报请国务院批准，成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西藏自治区人民政府相关负责同志组成的国务院西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故调查组。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的
3、处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。20*年 8 月 9 日 14 时 37 分许，驾驶人董超驾驶车牌号为藏 AL1869 的大客车，沿 318 国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内 318 国道 4740 公里 237 米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为藏 AX9272 的越野车违法越过道路中心线，两车左前部发生正面相撞，藏 AL1869 大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至 11 米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，导致车内 42 人死亡、8 人受伤。藏 AX9272 越野车在撞击后逆时针旋转 1
4、80 度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝 FC2027 的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左侧边沟处，导致藏 AX9272越野车内 2 人死亡、2 人受伤，渝 FC2027 轻型普通货车内1 人受伤。该事故共造成 44 人死亡、11 人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失 3900 余万元。接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部门先后赶到现场，迅速开展现场救援、交通指挥疏导等工作。西藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、交通运输部、公安部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调
5、查和善后处理工作。20 时 50 分，事故现场救援基本结束，交通秩序恢复正常。事故车辆情况。1、藏 AX9272 越野车。该车为 GTM6481ADS 型丰田牌小型普通客车，于 20*年 6 月 3 日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰，车辆使用性质为非营运，检验有效期至 20*年 6 月30 日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状况正常。20*年 7 月 29 日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司承租了藏 AX9272 越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至 20*年 8 月
6、 15 日。8 月 9 日 13 时 37 分，白聪聪驾驶藏 AX9272 越野车载其 3 位朋友一起离开拉萨前往日喀则，14 时 37 分许到达事发路段。2、藏 AL1869 大客车。该车为 ZK6122H9 型宇通牌大型普通客车，于 20*年 5 月 16 日在西藏自治区拉萨市公安局交警支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西藏圣地旅游汽车有限公司，车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至 20*年 5 月。该车于 20*年 5 月 17 日取得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为 8 年。该车核载 55 人，事故发生时实载 50 人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状
7、况正常，事故前右后轮制动不符合规定。经查，20*年 7 月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。20*年 4 月 30 日，方子清以签订书面合同方式聘用驾驶人董超驾驶该车，聘用期至 20*年 4 月 22 日。20*年 8 月 8 日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚 23 时许休息。8 月 9 日 8 时 37 分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14 时 20 分通过尼木县公安交通检查站，14 时 37 分许到达事发路段。事故车辆驾驶人情况。1、白聪聪，藏 AX9272 越野车驾驶人，女，26 岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为 C1 的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治
8、区呼和浩特市公安局交警支队，审验有效期至 20*年 6 月 11 日。白聪聪已在事故中死亡。2、董超，藏 AL1869 大客车驾驶人，男，46 岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为 A1A2 的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局交警支队，审验有效期至 20*年3 月 28 日。20*年 12 月 3 日，取得经营性道路旅客运输驾驶员资格，有效期至 20*年 5 月 11 日。董超在事故中受伤。经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。事故道路情况。事故现场位于 318 国道 4740 公里 237 米处，海拔 3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，
9、设计速度 40 公里/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁藏布江峡谷，路基宽 8、5 米，路面宽 7 米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽 0、6 米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为 5、7%，横坡度为1、5%，弯道半径 700 米。距事发地点西侧 304 米处设置有“下坡”警示标志，距事发地点东侧 160 米处设置有“事故多发路段谨慎驾驶”道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为 11 米。距事故现场大客车行驶方向 7 公里和小型普通客车行驶方向 7 公里处，分别设置有限速 40 公里/小时的禁令标志。该路段 XX 年 7 月交工通车，
10、事故路段的道路技术指标符合当时的公路工程技术标准 。交通安全设施符合现行公路交通安全设施设计规范有关路侧 B 级波形梁护栏设置规定。事故发生时天气为晴转多云。事故单位情况。1、志远公司成立于 20*年 4 月 19 日，注册资金 200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至 20*年 4 月 10 日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路 9 号，具备汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。2、圣地公司由西藏圣地股份有限公司和国风集团有限公司于 20*年 10 月 10 日共同出资注册，注册资金 1000 万元。其中，西藏圣地股份有限公司占资
11、 95、4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具备非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆 303 辆，其中：284辆车为私人挂靠，19 辆为公司自购车辆。自购车辆中有 5辆为自营，其余 14 辆租赁经营。租赁经营车辆中有 5 辆由方子清租赁经营。3、西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西藏圣地股份有限公司，1996 年 9 月 28 日经西藏自治区人民政府批准正式成立，是西藏国际体育旅游公司、西藏天然矿泉水公司、西藏交通工业总公司、西藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开
12、发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。相关企业情况。飞翔旅行社有限公司于 20*年 5 月经西藏自治区旅游局许可，6 月 9 日在西藏自治区工商局注册成立，注册资金100 万元，相关资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故 30 万元，每次事故责任限额 200 万元。法定代表人张翔。飞翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长期合作协议承接地接业务。事故涉及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地 13 家组团旅行社，共有游客 46 名，飞翔旅行社负责西藏本地旅游接待，飞翔旅行社与相关组团社均签有
13、旅游接待委托协议 。8 月 5 日，飞翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的藏 AL1869 大客车承担本次任务。该团行程安排为8 月 5 日抵达拉萨，12 日离开拉萨返程，期间参观游览卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8 月 9 日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。直接原因。一是藏 AL1869 大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合汽车维护、检测、诊断技术规
14、范的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速 40 公里/小时的路段超速 60%以上，导致与藏 AX9272 越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆无法转向，最终翻坠下山崖。二是藏 AL1869 大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏 AX9272 越野车在发生事故前 4、6 秒内行驶了73 米，按照藏 AL1869 大客车事故发生前行驶速度计算，4、6 秒行驶了 8293 米，两车相距 150 米以上，而且视线良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、鸣喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或者避让，直接导致事故的
15、发生。三是藏 AX9272 越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速 40 公里/小时的路段，超速 20%以上，在与对向大客车会车前，违法越过道路中心线占道行驶，导致两车相撞，大客车失控坠崖。综上所述，藏 AX9272 越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏 AL1869 大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。间接原因。1、事故相关企业存在的问题。志远公司安全管理规章制度缺失，安全
16、责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏 AL1869 大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。2、拉萨市运输管理部门存在的问题。拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展
17、上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。3、拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。尼木县交警大队对所辖 318 国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。尼木县政府履行道路交通
18、安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。事故性质。经调查认定，西藏拉萨“89”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。免于追究责任人员。白聪聪，藏 AX9272 越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。移交司法机关人员。1、董超，藏 AL1869 大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。2、尼巴，圣地公司当班 GPS 专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。3、刘海兄，
19、圣地公司服务中心和 GPS 监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。4、杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。5、方子清，藏 AL1869 大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。6、周顺富，藏 AL1869 大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。7、杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。建议给予党纪、政纪处分和行政处罚人员。1、斯朗尼玛，藏族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自 20*年 4 月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交
20、通运输企业安全管理职责、按上级单位部署开展整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。2、吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安交警部门未认真履行职责督促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。3、贡扎曲旺，藏族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责、未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。4、边
21、巴旺堆，藏族，中国共产党党员，拉萨市公安局交警支队副支队长，负责联系尼木县公安局交警大队。对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。5、宋世良，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。6、杨培，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警
22、告处分。7、张振忠，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。8、黄祖华，女，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局运管科科长，负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严；履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长期利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。9、加永多吉，藏族，中国共产党党员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅
23、游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责，对西藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。10、多吉次仁，藏族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局交警大队。对事故路段长期存在的车辆超速问题不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责的情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。11、洛桑坚才，藏族，中国共产党党员，尼木县公安局交警大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速问题、旅游
24、旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。12、洛松泽仁，藏族，尼木县公安局交警大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。13、阿旺，藏族，中国共产党预备党员，尼木县公安局交警大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。14、欧阳旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西藏旅游
25、股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入 80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。15、苏平，中国共产党党员，西藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入 80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。行政处罚及问责建议。1、依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例
26、等有关法律法规的规定，建议责成西藏自治区安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。2、建议责成西藏自治区及拉萨市有关部门吊销志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得；彻底整顿圣地公司。3、建议责成西藏自治区人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。用最坚决的态度坚守安全发展红线。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐
27、抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要结合西藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管力量和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西藏地处高原特殊情况、道路交通实际以及旅游业大发展的形势等，研究制定西藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投入，形成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要督促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理
28、”的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理人员，切实承担起安全生产的主体责任。要督促汽车租赁企业和客运企业加强对租车人员和客运车辆驾驶人员的安全教育，尤其是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶人员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，提高驾驶人员安全素质和应急处置技能。严肃查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部门要加大对汽车租赁企业的监督管理力度，督促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶人员资质，未提交驾驶资质
29、证明的不得驾驶租赁车辆；加强对租车合同检查和日常暗访暗查，发现非法租赁行为要严肃查处，切实扭转汽车租赁市场混乱局面。切实加强旅游客运企业源头管理。西藏自治区和拉萨市交通运输部门要严格督促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对“以包代管” 、 “包而不管”一律停运整改，杜绝新增进入客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监督管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一律停运整改，对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处，情节严重的予以解聘、辞退。加大路面
30、执法巡查力度。拉萨市公安交管部门要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为；加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分运用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部门密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍装备投入，加强执法力量建设，适当充实基层和一线执法力量。大力实施生命防护工程。西藏自治区及拉萨市交通部门要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发高发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施
31、，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。全面提高道路交通安全监管水平。西藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业日常监管和行政许可脱节等问题。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部门人员少、任务重、监管力量薄弱等突出问题，督促指导交通运输部门认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大日常监管力度，全面提高道路交通安全监管水平，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。事故调查报告 1、日期：20*年 4 月 23 日2、时间：上午 6 时 30 分3
32、、地点：深圳 xx18 楼楼顶4、情况叙述：xx 楼顶 14 号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。()会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。我们已与 hvc 进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。夜间 13 时至早上 7 时，xx 一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。操作
33、员一般会关掉楼顶配电间内的配电板。根据图中所示，正如 4 月 21 晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。四、结论根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其
34、他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。五、建议就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。从长远来说，我们正在就使用 ads 组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。事故调查报告 20*年 1 月 14 日 14 时 40 分左右，位于台州温岭市城北街道杨
35、家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约 1080 平方米，事故共造成 16人死亡，5 人受伤。事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1 月 15 日下午，李强省长和全省 11 个市的市长集中参加
36、全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。根据生产安全事故报告和调查处理条例和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1 月 14 日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资
37、料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：企业概况台州大东鞋业有限公司位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份 50%。大东鞋厂于 20*年 6月 10 日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本 108 万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。20*年 6 月 14 日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，
38、核准通知文书号：登记内变字第 2737 号。大东鞋厂雇有员工 83 名，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，20*年产值 499 万元。厂房租赁情况20*年 7 月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地 1、98 亩搭建铁棚用于生产。厂房建筑布局情况厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。
39、主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置 1 个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高 2 米，建筑面积 400余平方米。企业安全监管情况经查，温岭市城北街道于 20*年 4 月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是 20*年 12 月 31 日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职
40、能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。1 月 14 日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有 75 人，由于学校放假，有 6 名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有 81 人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包，王谋文负责打大包。当时，在铁棚东北角离空压机约 2 米远处，共放有打包好的鞋子约 600 箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱 300 余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1 米。14 时 40 分许，面对堆放鞋箱方向作业
41、的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14 时 52 分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通 119 电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也
42、有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。直接原因位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。间接原因1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不
43、落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查
44、，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效” ，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检
45、查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。事故性质台州大东鞋业有限公司“”重大火灾事故是一起重大责任事故。追究刑事责任的人员1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。给予党纪或政纪处理的人员1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。4、决定给予温岭市副市长张文
46、洋行政记过处分。5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长陈云军行政记大过处分。12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员徐华军行政记过处分。14、决定给予
47、温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉一年处分。15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。对相关单位的行政处罚建议1、依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：搞好安全生产“大教育” ，增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安
48、全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。开展安全隐患“大整治” ，进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到
49、位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆” 、 “四边三化”等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。抓好安全责任“大落实” ，确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的 GDP。要按照总书记关于安全生产工作的重要指示精神，进一步增强安全生产责任意识，抓好安全生产各项措施的落实。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合
