1、云南省学生预防性健康检查用表学生健康检查表学校名称： 班级： 专业： 建表时间： 年 月学生姓名： 性别： 民族：父 母 出生日期： 年 月 日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查项目 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身 高(cm)体 重(kg)胸 围(cm)形态血 压(mmHg)肺活量(ml)生理机能脊 柱睾 丸外科心肺肝脾内科右视力左沙 眼牙 齿(龋齿)牙周病色 觉五官科牙周病编号：检查日
2、期检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日结核菌素试验肝功能血红蛋白(g/L)蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风疹疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸 透正 常需复查项目初步诊断检查结论 主检医生签名注：1. “既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“” ，地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填写（一） ；肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者填写可疑阳性体征。形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。3. 形态、
3、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。4. 加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转安氨酶、胆红素）由寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行检查。5. 龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已充填牙有龋记为03，已充填无龋记为 04，龋失牙记为 05，其它原因失牙记为 06。6. 不测项目处打“/” ，以示区分漏项。7. 如果记录出现错误，不得涂、擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。云南省疾病预防控制中心 制
