1、安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单序号 名 称 备注1 企业安全生产标准化评审申请表（核实未发生死亡事故）2 营业执照复印件3 已取得的安全生产标准化证书复印件4 未发生不安全变化的说明T+1 年安全生产标准化自评报告T+1 年安全生产标准化自评评分表(简略型) 采用汇总表T+1 年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表5T+1 年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表街道企业由镇（街道）提供，直属企业由区安监局提供。T+2 年安全生产标准化自评报告T+2 年安全生产标准化自评评分表(简略型) 采用汇总表T+2 年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表6T+2 年安全生产标准化达
2、标企业自评报告备案登记表街道企业由镇（街道）提供，直属企业由区安监局提供。T+3 年安全生产标准化自评报告T+3 年安全生产标准化自评评分表7T+3 年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表备注：上述资料按顺序整理完成（电子版因部分内容需盖章，故需扫描或拍照成图片或 PDF 格式） ，插页至 word 文件或打包成 RAR 等压缩文件格式，在安全生产标准化管理信息系统中申请免审换证，并在附件上传中上传该文件。企业安全生产标准化评审申请表（序号 1）一式三份（建议正反面打印） ，线下申报至经开区安监局（街道企业需街道盖章）注：1.T 代表企业通过标准化的年份，如通过标准化在2014 年，相应需
3、要的材料为 2015、2016、2017 年自评材料；2.其后附示例模版，请根据各企业实际进行填写，红字为注释，实际填表过程中请修改或删除；3.涉及三级标准化前置条件还包括企业必须注册并使用嘉兴市安全生产隐患排查信息系统（http:/） ，否则市局不予免审换证。4.纸质申报同时，还需进行网上申报（省局安全生产标准化管理信息管理系统：http:/ ，否则到期后省标准化技术委员会将不予免审换证，材料需符合安监总局办201449 号、浙安监管综2014117 号、 浙江省安全生产标准化技术委员会关于规范二级标准化评审工作管理办法等文件要求。企 业 安 全 生 产 标 准 化评 审 申 请企业名称：
4、此处要加盖公章 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级：三 级 （ 免 审 换证 ） 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：是 否是否申请评审： 是 否国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表企业名称地 址企业性质 国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它安 全 管 理 机 构员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式法 定 代 表 人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱自评等级 一级 二级 三级 小微企业本 次 自 评 前 本 专 业 曾 经 取 得 的 标 准 化 等 级 ： 一
5、 级 二 级 三 级 小 微 企 业 无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如 果 已 取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 ， 请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 ：姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业自评总结1.企业概况。2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需
6、提供)自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名) ： （申请企业盖章）年 月 日5.所在街道安监中队意见：（若为直属企业可不填）负责人 (签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.上级主管单位意见：负责人(签名 )： （主管单位盖章）年 月 日7.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名 )： （安监部门盖章）年 月 日自评报告填报说明1. “企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2. “所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。 “专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标
7、准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、 “轧钢”专业， “建材”行业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业等。3. “企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模( 包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模 (产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。 4. 企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表” ，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无” 。5. “评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见” ，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。
