1、困难气管插管一例湖南郴州市第一人民医院麻醉科 423000陈遇源患者，男，60 岁，身高 170CM，体重 81KG。因反复右上腹痛伴黄疸 3 月，有多年的吸烟史，拟于全麻下行胆囊切除、胆总管切开取石术，麻醉前 30min 肌注阿托品 0.5mg，苯巴比妥 0.1g。入手术室后，左肘静脉穿刺置管，滴注乳酸林液。常规生命体征监护，测得 Spo298%，p80 次/分,BP150/80mmHg。面罩吸氧，依次静脉予以咪唑安定 0.05mg.kg-1、芬大尼 2 ug.kg-1、得普利麻 2mg.kg-1和维库溴铵 0.1 mg.kg-1, 拟行快速气管内插管，待患者自主呼吸停止后，马上行面罩加压手
2、控呼吸。突然发现手控加压给氧时，气道阻力很大，根本无法把氧气挤压进入呼吸道，胸廓无起伏，患者 Spo2逐渐下降，决定紧急行气管内插管，以改善机体氧供。在暴露声门过程中,发现口咽部有较多分沁物,快速将分沁物吸引干净.在向上挑起舌根时，只能显露会厌软骨一小部分，声门根本无法暴露，两次盲探气管内插管，均失败。此时 Sp02降至更低（60%）,患者嘴唇等处已明显发绀，立即放弃气管内插管的尝试。紧急环甲膜处局部皮肤消毒，用 50ml 注射器针头连接 10ml 注射器，急行环甲膜（低位）穿刺，回吸有气体，证实在气管内。将注射器针头与皮肤呈 45 角，斜面正对胸腔，用 KR-3 型高频喷射呼吸机的探针从 5
3、0ml 粗针头处高频给纯氧，患者 Sp02明显改善，并稳定在 98%左右后，用同样的方法 16#硬膜外穿刺针再次行环甲膜（高位）穿刺成功后，硬膜外穿刺针与皮肤呈 45 角，斜面正对喉，置入并向喉部送入带钢丝的硬膜外导管，用直达喉镜从口腔中夹出硬膜外导管，将硬膜外管穿出气管导管前端的小侧孔，并打23 个结，然后一手拉紧导引管向远端牵引，另一手将气管导管向下缓缓推入气管，双肺听诊呼吸音清晰、对称，固定气管导管，连接麻醉机,加深麻醉，行机控呼吸.术中严观生命体征变化，术毕待患者初醒，自主呼吸、呑咽反射恢复，吸空气 Sp0295%，拔除气管导管，面罩吸氧，观察约 15 分钟后，送回病房。术后随访，自诉
4、咽痛、声音嘶哑等麻醉并发症。讨 论从本例应吸取的经验教训1据报道在全麻死亡病例中，约有 30%是因插管困难引起；麻醉诱导出现插管困难的发生率为 1%4%1。诱导时面罩不能保证有效通气的发生率约为0.001%0.02%2，虽然极低，应引起高度警惕2！一旦出现，情况相当危急，特别是在术前未发现气管内插管困难，且已给予长效肌松药，面罩无法保证有效通气的情况下，若处理不当，势必危及病人的生命安全，必须尽快建立有效的呼吸通道，改善患者的氧供。该病例所采取的急救措施（两次行环甲膜穿刺，高频喷射呼吸机给氧） ，可值得基层医院麻醉医师借鉴。2临床上气管内插管困难的病例能预测的约占 50%，全麻诱导后气管内插管
5、困难，其中原因多为头颈粗短，高喉头，会厌宽大及颈部活动受限等3。本例患者，由于在术前访视未发现明显异常时（张口大于 3 指，颈部活动度可，咽喉部无明显异常） ，因此做好充分的术前评估和气管内插管失败后的补救措施相当重要！3估计困难气管内插管的病例，首选支纤镜下清醒气管内插管，如无条件，可选择慢诱导方式，保留患者的自主呼吸，明视或盲视下行气管内插管，但也有人指出也无法避免严重呼吸道梗阻，且单靠托下颌放置口咽通气道很难有效缓解4。也可考虑使用喉罩、带气囊口咽通气管（COPA）：喉罩可代替面罩给氧，可用于急救情况下建立紧急通气道，还可以作为辅助纤维支气管镜或盲视下经口气管插管，可保证病人的通气，并为
6、进一步行气管插管（如逆行气管插管）争取时间；COPA 的气囊向上压迫人的舌喉部，可抬高会厌。国外有报道证实 COPA 能使气道保持通畅，尽管其最佳通气方式为自主呼吸和辅佐呼，仍可考虑使用。如没有上述特殊的器械，应果断采用本文所述方法。4 我院自 96 年以来，已发生 2 例此类困难气管内插管病例。我们体会：（1）熟练操作步骤。紧急情况下，尽量缩短操作时间，赢得宝贵的抢救时间。（2）选择大小合适的气管导管；在硬膜外导管牵引气管导管时，两端要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻旋转动气管导管，将之送入气管内。 （3）困难气管内插管因多次试插和忙插，咽喉部多有出血，水肿，视野不清应
7、，及时吸引干净。另环甲膜逆行插管是也易引起出血，血肿，皮下气肿和声音嘶哑等并发症，应尽量避免。 （4）术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、Spo 2 、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。参 考 文 献1从寿，赵俊。气管内插管困难的预测和处理。国外医学麻醉学分册1997，3：174176.2安刚，薛富善，主编。现代麻醉技术。第一版。北京科技出版社1999，373399.3Mallampatti SR,et al,A clinical sign to predict difficult tracheal.Anesthesa,1985,32 :429.4Sivarajan M,Fink RB.The position and the state of the larynx during general anesthesia and muscle paralysis.Anesthesiologu 1990,72:439443.
