1、如何处理医疗事故技术鉴定中的争议病历【关键词】医疗事故鉴定；病历；争议【中图分类号】D9194【文献标识码】B【文章编号】10079297(XX)040000-00随着医疗事故处理条例及医疗事故技术鉴定暂行办法的实施，各种医疗纠纷的处理也越来越规范，通过司法途径解决医疗纠纷的案例越来越多，然而，在具体案件的处理过程中，尤其是在鉴定过程中，往往要涉及病历资料真实性认定的问题。病历资料是否真实，是医患双方关注的焦点之一，是医疗事故技术鉴定能否进行的重要根据，所以对病历资料的真实性认定必须引起足够的重视。在实际 T 作中医患双方对病历真实性的争议给医鉴 T 作带来了很大的困难。如何正确对待病历，如何
2、处理争议病历，已成为医鉴过程中经常遇到的问题。一、重视病历的接收根据医疗事故处理条例第 28 条及医疗事故技术鉴定暂行办法第 l6 条的规定，双方必须提交病历资料原件，对于提交的材料不真实的，医学会可以中止鉴定。可见，对于提交什么材料，提出了具体要求，因此，医学会在签收病历时，在没有特殊原因的情况下，必须让双方提交原件，同时，要写明页码数。所有的辅助检查(包括影像检查等)，除了有笼统的数字外，应当注明片号(同一个片号要写明检查 Et 期及张数)、检验单号，以防在以后的鉴定中留下隐患。对于所有提交的复印件，只要没有合法的手续(证明与原件相符)，一律拒收，防止伪造，影谧定结论。作者在鉴定过程中，曾
3、收到过双方提交的不一样的出院小结(按规定应该为一式两份)，但由于当时没引起重视，虽然都是原件，内容却有不同，给后来的鉴定工作增添了不少的困难，如果当时就引起足够的重视 可以先中止，待此问题解决后再进行下一步 T 作。二、强调病历真实性的确认病历资料属于书证的一种。病历的内容能证明该医疗行为的事实，具有很强的针对性及合法性，病历资料的证明作用是十分明显的，因此，病历的真实性对于双方来说都非常重要。对于双方摄爻的材料，凡是已经经法院质证的。可以直接进入以后的程序。如果是行政委托、医患双方共同委托(包括材料未经开庭质证的司法委托)。就应该重视病历的真实性。从目前的情况来看，对于病历资料真实性的认定问
4、题尚没有具体规定，因此，作者认为在抽取专家前必须先确定材料的真实性，否则，结论的说服力就会大打折扣。具体做法是：对于没有封存的病历资料及医方提交的其他客观材料(不包括答辩等辅助材料)，均全部提供给患方，以便其确认医方是否存在伪造、涂改等情况(主要指形式要件)，同样。将患方掌握的病历(主要是就医的门诊病历)等资料(不包括陈述材料)，完全提供给医疗机构，确认其真实性。如果双方认可资料真实，则进行抽取专家及以后的程序，如果任何一方提 异议则让提出异议的一方写 具体的意见及理由，根据争议情况决定是否需要中止鉴定程序。三、对争议病历的处理根据卫医发XX1190 号病历书写基本规范(试行)的要求，住院病历
5、的书写应当客观、真实、准确、及时、完整；应当文字 T 整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中 现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员修改病历时，应当保持原记录清楚、可辨，并注明修改日期，由修改人员签名。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以注明等等。凡是对病历真实性有争议的，属于部门委托的，将争议的事项写明，并予以中止鉴定，同时书面告知委托方，由委托方决定是否进行笔迹司法鉴定，待鉴定结论出来后，根据具体情况进行下一步程序。如果病历中确实存在涂改(这也是经常遇到的情况)，则分两
6、种：一是涂改的内容与鉴定的焦点问题无关(明显可以确定的，(下转第 291 页)作者简介施庆喜(1963 一)，男，汉，江苏连云港人，学士学位，副主任医师，连云港市医学会秘书长，医鉴办主任；Tel：+865185820186；Email：lygyxhui163corn 法律与医学杂志 XX 年第 13 卷(第 4 期)因以及 ADM 的特异性受体组件降钙素受体样受体(calcitonin receptor like receptor，CRLR)和受体活性调节蛋白 2 和 3 (receptoF activity modifying proteinsRAMP2 和 RAMP3)表达的变化。观察到：
7、与对照组相比，以 3 一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d 足底电击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中 ppADMmRNA 表达上调，而在延髓和中脑表达明显下调：CRLR 基因表达量正常时在下丘脑相对较高应激15d 后 CRLR 表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂体和肾上腺的表达无明显变化；应激后 RAMP2 基因在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下调，其他部位无明显变化；RAMP3 基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测 ppADM基因、CRLR、RAMP2 和 RAM
8、P3 的表达对鉴定无明显电流斑的电击死有所帮助。三、小结综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验(包括光镜、电镜)相结合，并参考上述鉴定指标，可望提高实际检案中电击死鉴定的准确性 考文献1】 Nisanci MAn Unusual Burn Injury Caused by a Car Battery【J】_BumCare Rehabil，XX，26：379381【2】赵子琴，王英元，陈玉川，等法医病理学【M】第 3 版XX：人民卫生出版社XX321(上接封二)如错别字等)，向双方说明并经认可后，继续进行：二是涂改了关键词语，或是重要数据可能影响鉴定
9、结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析及判断意见。四、值得探讨的问题在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定结论自己作为
10、证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中， 291 -【3】Pfeifer H。Chesne AD，Brinkmann BAn unusual case of homicidalnear dmwningllowed by electrocutionJInt J Legal Med，XX。10：100710144】Baskerville JR，McAninch SAFocal lingual dystonia，udnary incontinence，and sensory deficits secondary to low voltage electrocutionJ】_Emerges Med J。
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14、 hypothalamuspituitary adrenal axis of stressinduced hypertensiverats Acta Physiologica Sinica。XX。56(6)：723729(收稿：2o060321；修回：2o060925)一些涂改确实是无关紧要的有些涂改就可能会影响鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整个鉴定的过程及可信度。五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、公正、顺利地作出鉴定结论，解决医疗纠纷。(收稿：XX0811)
