1、五苓散临床应用举隅五苓散功擅渗利水湿，通阳化气，方中用茯苓、猪苓之甘淡，以渗泄内蓄之水湿而解烦渴；泽泻咸味泄肾气，不令消渴复生；桂枝外能解肌散表，内能通阳化气而利小便；白术能燥脾土而逐水湿。故五苓散能促脾之转输，通利三焦，化气行湿，凡具有水湿蓄停、气化不利的病证，均可酌情选用，并灵活化裁。吾师临证应用五苓散颇广，辨病与辨证相结合，有是证用是方，并随证化裁以紧扣病机，如：气化不利兼三焦郁热者，合用小柴胡汤；水湿内蕴，炼液成石者，合用三金排石汤；病程日久，兼脾肾气阴不足者，合用黄芪二至丸等。如此处方周全，效果卓著，久服亦无弊矣。略举两则如下：石淋案蒋某某，男，31岁。2000年6月11日初诊。主诉
2、：反复腰部疼痛半年，发现左肾结石半月。病史：患者半年前无明显诱因出现腰部疼痛，可自行缓解，未予重视，后疼痛逐渐加重，呈阵发性绞痛，拒按。半月前，患者在我院查泌尿系彩超发现左肾结石，大小约8.0mm10.0mm，西医建议手术排石，患者拒绝手术，为求中医保守治疗特来诊。刻下：腰部绞痛，呈阵发性，余无不适，纳寐尚可，二便调，舌边尖红，苔白，脉细稍数。诊断：石淋（湿热蕴结，气阴两伤证）。处方：五苓散合三金排石汤、黄芪二至丸加减。药取：猪苓15g，茯苓12g， 白术9g，泽泻9g，桂枝6g，海金沙20g（布包），鸡内金12g，金钱草20g，黄芪15g，女贞子15g，旱莲草12g，14剂，日一剂，水煎服，
3、早晚饭后40分钟温服。二诊（2000年6月25日）：患者诉药后腰痛加重，查泌尿系彩超示：左肾轻度积水，输尿管扩张，告知患者结石已下至输尿管，需坚持服药排石，舌质暗红，苔薄白，脉细稍数。予上方去女贞子、旱莲草，加白芍20g、甘草10g、丹参18g、山楂15g、鱼腥草20g。续进7剂，煎服法同前。三诊（2000年6月28日）：患者诉服3剂药后排出结石一枚，近日腰部疼痛渐减，偶有晨起口干，余无不适，予上方去鸡内金、海金沙、金钱草，加乌梅6g、萹蓄20g，再服7剂后，电话随访患者反馈诸症悉除。诊疗体会泌尿系统结石较为常见，多属中医“腰痛、石淋”范畴，诊治须与时俱进，参考现代诊断技术，坚持辨证辨病结合论
4、治。诸病源候论有云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”该病机初期多为湿热之邪阻于膀胱，影响膀胱气化，煎灼津液，其中杂质聚为砂石，结于肾脏；是病日久，气阴已损，瘀血已生，结石已成，湿热瘀血内阻，故不通则痛。辨证属湿热蕴结，气阴两伤。治以清热利湿，通淋排石，兼以益气养阴，方用五苓散合三金排石汤、黄芪二至丸加减。方中泽泻直达肾与膀胱，可利水渗湿，通利下焦湿浊；辅以甘淡之茯苓、猪苓，增强其利水渗湿之力；白术味甘归脾，可健脾以运化水湿；桂枝味辛而归膀胱，能助阳化气以利小便；黄芪为健脾益气之圣药，又能利尿消肿，其力善行；配伍女贞子、旱莲草二药，则滋阴而不滋腻，养阴之余亦能清热泻火，润窍通淋；再添海金沙、鸡内
5、金、金钱草三味，共奏清热利尿，滋阴消石之功。二诊时，患者腰痛加重，结合彩超所示，考虑结石已下至输尿管，造成平滑肌痉挛，故疼痛加重。遂去女贞子、旱莲草，加芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛，以缓解肌肉挛急，有助于结石排出。结合其舌质暗红，为瘀血阻络之征，加丹参、山楂活血化瘀；鱼腥草清热解毒，消痈排脓，用之于此可防止泌尿系感染。三诊时，患者结石已去，疼痛减轻，遂去“三金”，仍宗上法加萹蓄清热利湿，防止结石复发，加用乌梅以酸甘化阴，生津止渴。药后随访，诸症悉除，取效满意。水肿案袁某某，女，44岁。2019年9月10日初诊。主诉：反复水肿3年余。病史：患者患甲状腺功能减退5年余，平素规律口服左旋甲状腺素，3
6、年前皮肤出现非凹陷性水肿，以下肢为著，多方求治，疗效欠佳，前来求诊。刻下：周身水肿，以下肢为甚，午后加重，身困，乏力，嗜睡。舌淡，苔白，脉沉。诊断：水肿（三焦壅滞，膀胱气化不利，水湿内停证）。处方：小柴胡汤合五苓散加减。药取：柴胡12g，黄芩12g，姜半夏12g，黄芪30g，桂枝9g，甘草5g，茯苓20g，猪苓15g，泽泻15g，益母草20g，大腹皮12g，石斛9g，7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后40分钟温服。二诊（2019年9月24日）：患者药后水肿稍缓，身困，舌淡，苔白，脉弦。予上方改黄芪为40g，加鸡血藤20g，续服7剂，煎服法同前。三诊（2019年10月7日）：患者诉水肿明显减轻，精神
7、振奋，舌淡，苔白，脉沉弦。予二诊方改黄芪为50g，加葛根20g、薏苡仁20g，7剂，煎服法同前。疗效：患者服药后水肿消退，诸症悉缓，后续服上方加减30余剂，以巩固疗效，门诊随访半年未再复发。诊疗体会黏液性水肿，中医学根据其临床表现常将其归属为“水肿”“痰饮”等范畴。素问灵兰秘典论曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”水液的代谢与三焦通行诸气、运化水液的机能密不可分。三焦气化不利，水道不通利，则肺、脾、肾等脏输布、调节水液代谢之机能亦不能正常发挥作用。正如灵枢本脏篇所云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”本案患者三焦膀胱气化不行，水道淤滞，水液泛滥于肌肤，遂生肿胀；三焦壅滞，经络不畅，脾
8、不散精，气虚不展，水湿内停，无以濡养四肢，故见身困、思睡；湿性重浊，流注于下，且午后阴生，故下肢水肿为甚，午后加重。结合舌脉，四诊合参，辨为三焦壅滞，膀胱气化不利，水湿内停之证。治以畅达三焦、通利膀胱，利水渗湿，方拟小柴胡汤合五苓散加减。小柴胡汤系表里内外通达之方，尤善疏达少阳三焦之功。方中柴胡轻清升达，入少阳经，可疏转三焦郁滞之气机；黄芩苦寒泻热，姜半夏可燥湿化痰，排决水饮，三药合用，通利三焦气机，三焦得权，则水液得行。五苓散一方，本为仲景治疗太阳腑证，水蓄膀胱，气化不利之名方。方中甘淡之茯苓渗湿，兼以健脾，辅以甘平之猪苓，利水燥土，泻饮消痰，甘寒之泽泻，专主渗泄，宜入膀胱诸经，其行水之功过
9、于猪苓，三药同用利水之中兼以泄热，利水湿而不伤阴；更有辛温之桂枝，宣通阳气，蒸化三焦以行水。雷公炮制药性解言大腹皮“味苦、辛，性微温，无毒，入肺、脾二经，主冷热气攻心腹，疏通关格，除胀满，祛壅滞，消浮肿”，故用之以除胀消肿；本经疏证云：“黄芪直入中土而行三焦，故能内补中气，中行营气，下行卫气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”故方中予大量黄芪以补气行水。三焦失疏，气机不转，血行不畅，血不利亦可为水，故加益母草不仅可利尿消肿，更有活血行血之功。石斛甘平不仅益胃生津，玉楸药解更言其有下气通关，泻湿逐痹，通小便淋漓之功。诸药合用，三焦通利，水液得化，气足水行，则水肿可消。二诊时，患者水肿稍减，效不更方，故于原方增黄芪用量，并加鸡血藤，苦泻甘缓，温而不烈，既能活血通络，以增强前方补气活血之功。三诊时，患者诸症悉减，药已中的，故续增黄芪用量，并加葛根以解肌舒筋，布散津液，薏苡仁利水除湿，清热除痹，合前方鸡血藤取补气通络方之意，以增强补气行水，通利水道之功。药后诸症悉缓，巩固调治月余，水肿得愈。
