1、引起AA的药物：1.抗微生物药：氯霉素2.止痛药：保泰松、氨基比林3.抗肿瘤药：氮芥、环磷酰胺、氨甲喋呤4.抗甲状腺药：他巴唑、甲基硫氮嘧啶5.重金属药：金化合物、铋、汞化合物6.化学毒物：笨、甲苯、染料发病机理：1.造血干细胞缺乏或缺陷（种子）：质和量异常CD34+细胞减少2.造血微环境损伤（土壤）：骨髓脂肪化，静脉窦脉水肿、出血、毛细血管坏死3.免疫异常（虫子）：T细胞亚群失衡，Th1、CD8+T 、CD25+T增高，造血负调控因子增多，髓系细胞凋亡亢进 (1) AA与T淋巴细胞（主要是CD8+T细胞亚群）有密切相关。在急性再障T淋巴细胞常被激活，可抑制自身及异体祖细胞集落形成。 (2)
2、再障患者T4/T8比值倒置，T8细胞活性增加，这种细胞有抑制造血和释放抑制因子的作用 (3) T细胞分泌的造血负调控因子（IL-、-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效。 (4) Th1:Th2比值升高，CD4+：CD8+比值降低相关检测项目归纳 为完成上述诊断与鉴别，分类与分型的目标，初诊病例常规检测项目包括：全血常规血细胞形态；骨髓涂片活检；肝功能与相关病毒学检测（肝炎病毒、EBV等）；血清维生素B12与叶酸水平；自身抗体（抗核抗体和抗DNA抗体）；流式细胞仪检测CD55和CD59；细胞遗传学，如染色体核型与丝裂霉素染色体断裂实验；胎儿血红蛋白；必要的影像学检查
3、，如胸部X线（但不能采用全身X检查以图发现FA的骨骼畸形）；腹部B超，观察有无肝脾或深部淋巴结肿大，也能及时发现FA患儿常见的肾脏畸形（移位或缺失）1.2 诊断步骤 完整的再障诊断，需要具备下列诸多临床条件，包括外周血象和骨髓检查显示符合再障特征，且能除外可导致外周血三系下降的其它疾病，以及明确疾病严重程度、区分类型（先天性、获得性）和可能病因等1.2.1 基本条件 符合再障诊断的外周血象，至少具备下列3项中的2项：血红蛋白（Hb）100 g/L；中性粒细胞绝对计数（ANC）1.5109/L；血小板（Plt）50109/L。但早期可仅显一系减少，且通常为血小板减少。1.2.2 骨髓检查骨髓涂片
4、显示红系、粒系和巨核细胞减少，淋巴细胞百分率增高，浆细胞和巨噬细胞等非造血细胞增多。要求必须进行骨髓活检，以避免骨髓涂片穿刺于“局部增生灶”而漏诊，并有助于发现异常细胞浸润，以利鉴别诊断。1.2.3 鉴别诊断 在确诊再障之前，必须除外可能导致全血细胞下降和骨髓造血细胞减少的其它疾病，主要鉴别诊断包括：骨髓异常增生综合征（MDS）：髓系和巨核细胞出现成熟障碍或原始细胞增高等病态造血表现、骨髓活检见残余造血区域中网状蛋白增多、7号染色体异常及胎儿血红蛋白（HBF）增高等现象，均为除外再障，并诊断MDS的重要证据。但红系病态造血及未成熟前体细胞异常定位（ALIP），并不足以鉴别再障与MDS。白血病：
5、骨髓检查可发现细胞形态学异常，典型肿瘤细胞免疫表型，均为与再障的鉴别要点。免疫性血小板减少性紫癜（ITP）：由于再障早期常可见仅血小板一系下降，易被误诊为ITP。但再障和ITP骨髓检查表现差异显著，提示在诊断ITP时，应该进行骨髓检查。夜间阵发性血红蛋白尿（PNH）：在避免近期输血的条件下，采用流式细胞仪检测CD55和CD59以助诊断。营养性贫血：如检查发现存在维生素B12或叶酸严重缺乏，需要营养补充纠正后再行复查。自身免疫性疾病：抗核抗体和抗DNA抗体等表达阳性，罕见骨髓造血细胞明显减少。再障严重程度诊断分型标准：SAA 骨髓：有核细胞百分率 25%； 或25%50%（但残存的造血细胞30%
6、） 血象：同时具备下列3项中的2项或2项以上： ANC 0.5109/L Plt 20109/L ARC 20109/LVSAA 达到SAA标准，但ANC 0.2109/LNSAA* 未达到SAA和VSAA诊断标准者* ARC： 网织红细胞绝对计数（actual reticulocyte count）* NSAA：非重型再障（non-severe aplastic anemia）性质分类 确诊再障之后，需要区分先天性再障和获得性再障。常见先天性再障为范可尼贫血（Fanconi anaemia，FA）和先天性角化不良（Dyskeratosis Congenita，DC）等。(1) FA常见躯体或
7、内脏畸形及智力发育障碍，必须行染色体丝裂霉素断裂实验以确诊或除外。(2) DC患者多见皮肤、黏膜与趾（指）甲异常，必要时可进行端粒长度和端粒酶等相关检测。在除外先天性再障之后，其余病例均可归类于后天获得性再障。SAA治疗方法：1.免疫抑制剂（1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）（2）单克隆抗T细胞抗体（3）环孢素（4）大剂量甲泼尼松（5）大剂量免疫球蛋白2.造血生长因子3.骨髓移植4.胎肝造血细胞移植及输注5.脐血输注治疗方法：1.allo-HSCT： HLA全相合同胞供体移植（MSD）：被推荐作为40岁的SAA或VSAA，以及依赖成分输血儿童NSAA的首选疗法。并提出应
8、该采用骨髓移植（BMT）的方式。HLA全相合无关供体移植（MUD）：因存在较高临床风险和GVHD发生率与程度4-7，故09版指南仍明确建议，MUD移植要求供受体HLA的类和类抗原全相合，且应用于至少1个疗程IST无效的SAA或VSAA。脐带血移植（CBSCT）：因目前国际相关资料与经验有限，故未作详细介绍。2.IST：ATG联合CSA已被认为是标准的IST疗法，并被作为SAA和VSAA，以及依赖成分输血或疾病趋于进展的儿童NSAA，在不具有MSD移植条件时的首选药物疗法。ATG：推荐R-ATG为首选剂型，并详细提出ATG治疗相关过敏反应、严重出血、血清病和感染等常见不良反应防治细则，值得临床认
9、真参照。CSA：口服剂量5mg/kgd，维持CSA血谷浓度于成人150250g/L。提出儿童维持高水平血浓度并未能提高疗效，但可增加不良反应发生率，故建议儿童CSA血谷浓度以100150g/L为宜。同时强调CSA的长疗程与慢减量原则。3.辅助与支持治疗：（1）成分输血指征：血小板输注指征为外周血Plt 10109/L（处于感染发热状态时，Plt 80 g/L。对于近期接受BMT或IST治疗者，需对供血进行射线处理。(2) 雄性激素地位： 虽然肯定了雄性激素的疗效，但充分考虑到可能导致明显肝脏损害和男性化等不良反应，故仅推荐用于IST无效或无法接受IST的患者。 雄性激素的疗效已得到比较充分的肯
10、定，有助于提高IST的疗效，然而是否常规应用雄性激素国外也似存争议。由于比较强调雄性激素的不良反应，故未推荐作为IST的辅助治疗。但是，我国临床应用雄性激素治疗再障的较长历史经验显示，选用合适的剂型，并辅以适当保肝药物，仍能确保较高的安全性。因此，权衡利弊，仍需考虑采用雄性激素作为IST辅助治疗的重要性。 (3) 感染防治策略：建议采用以氨基糖甙类和-内酰胺类为主的抗生素积极控制感染。广谱抗生素无效者，需及时加用抗真菌药物。住院病例ANC 0.5109/L时，需预防性口服抗生素和抗真菌药物。对于近期接受BMT或IST治疗者，需行卡氏肺囊虫和病毒感染的预防性治疗。 (4) 细胞因子问题： 虽然曾
11、有报道显示G-CSF等细胞因子有助于提高IST疗效，但是根据获得性再障发病机制，以及更多的研究显示G-CSF的疗效并不确切，并存在诱发远期克隆性疾病的潜在风险。因此，不推荐长期应用各类细胞因子。对于粒系集落刺激因子(G-CSF)，也仅限于静脉输注抗生素或抗真菌药物治疗无效感染病例的短程使用，剂量为5mg/kgd。 (5) 糖皮质激素：已明确反对长期应用糖皮质激素。当然，在ATG治疗期间短程使用糖皮质激素以控制过敏反应和血清病，则应另当别论。（6) 环孢素CSA治疗:强调长疗程和慢减量原则，即足量CSA需服用至达 到该患者的最佳疗效，并维持12个月以上方能缓慢减量。每3个月减量1次，每次减量25
12、mg为宜，以降低复发率。由于25mg约为成人初始剂量的10，故儿童可能每次减量也应该为初始剂量的10。且每次减少的剂量，也许还应该考虑扣除儿童可能存在随着体重增加所出现的“被动药物减量”现象。造血细胞因子1.白细胞介素-3 （IL-3）：2.粒-巨噬集落刺激因子（GM-CSF） 粒系集落刺激因子（G-CSF）3.红细胞生成素（EPO）4.促血小板生成素（TPO）疗效标准1基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC4千，Pt8万，1年内无复发。2缓解：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC3.5千，Pt有所改善，3月内稳定或连续进步3明显进步：贫血、出症状明显好转，不输血，Hb较治疗前1月内常见值增加30g/L以上，并且维持3个月不降。4无效：治疗后症状及血象不能达到明显进步者。
