1、中国红十字基金会小天使基金资助申请表申请人近期照片申请人姓名： 性 别：身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手 机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村邮 编： 申请日期：年 月 日 申 报 须 知1. 本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）根据中国红十字基金会小天使基金资助管理办法印制并负责解释。 2. 该项目申请对象为0-14周岁患有白血病的中国籍贫困家庭儿童。3. 本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含
2、县级）红十字会审核后逐级申报，并由省级红十字会将相关信息报至中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。5. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。6. 通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，向申请人监护人寄发资助告知书。请申请人监护人注意查收、领取。7. 患儿监护人收到资助告知书后，须按其要求签署回执并提交相关资料，办理手续合格后才能获得资助；8. 小天使基金项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外。 9. 对申报资料中出现的虚假、伪造
3、或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。10. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基会不承担任何责任。11. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 小天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业 B.非农业家庭人口总数主要收入 来源家庭年收入人均年收入是否为建档立卡贫困户A.是 B.否
4、申请救助理由申请人医疗情况简述1. 申请人确诊时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型 ；2. 目前就治医院： ，治疗效果： ； 3. 治疗花费情况：已花费 ；完成治疗预计需要多少费用： ； 4. 申请人是否有医疗保险？如有，具体报销比例是多少？1.申请患儿的户口簿首页及本人页复印件；2.申请患儿法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件；3.最新病情诊断证明原件（须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章，科室和病区盖章无效）；4.住院病案首页复印件（须加盖医院病案复印专用章）；5.骨髓检查报告复印件。6.建档立卡贫困户需提供县级扶贫部门出具的相关证明。说明：如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。以上证明材料另附，请与本申请表同时提交。如需留存请自行复印备份。申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料村委会(居委会)意 见（申请人家庭情况是否属实）（单位公章）负责人签名： 联系电话 ： 年 月 日县（市）级红十字会初审意见（单位公章）负责人签名： 联系电话： 年 月 日地（市）级红十字会初审意见（单位公章）负责人签名： 联系电话： 年 月 日省级红十字会（或基金会）复审意见（单位公章）负责人签名： 联系电话: 年 月 日6中国红十字基金会小天使基金办公室 地址：北京市东城区干面胡同53号邮编：100010 电话： 网址：
