1、重度障害者用意思伝達装置 判定調査書（事前評価票）氏名 男女 昭平年 月 日生（ ）歳住所 （ ） 使用場所：在宅( 持家 借家 集合住宅 階 ) 病院（ ） 施設（種別 ）障害名及原因疾病外傷名筋萎縮性側索硬化症(ALS)（病名告知有無 無 有）脳性麻痺(CP) 高位頸髄損傷 他（ ）障害者総合支援法施行令規定疾病該当 （ ）身障手帳：肢体不自由（ ）級、音声言語機能障害（ ）級 【等級（ ）級】支援者状況家族構成（ ）人、 内訳： 配偶者 子 ( )人 父 母 兄弟 ( )人 祖父 祖母 他 ( )介助者 無 有（ 主介助者 ） 家族機械詳人 （ ）保健師定期的体制有無無 有 （担当者所属
2、： 氏名： ）希望機種 無 有（ ） 使用目的長文作成 他、場面使用想定、具体的内容 （ ）誰勧医 師 P T O T S T 保健師 業 者 他（ ）PTOTST等評価 無 有（評価資料添付）主 治 医 病院名： 診療科： 身体状況知的障害有無 無 有( 手帳 有 (程度 ) 無 ) 聴覚障害（聴力低下）有無 無 有( 手帳 有 ( 級 ) 無 ) 音声言語機能 会話可能 家族等特定人会話可能会話不可視力、視野障害有無 無 有( 手帳 有 ( 級 ) 無 ) 経管栄養 無 有(胃瘻 鼻腔) 気管切開 無 有 人工呼吸器（MV）使用 無 有( 具体的 )現在方法【文字盤使用】 有 無 他（ ）
3、使用場合使用方法 文字指 目線合棒指 瞬 舌鳴他（ ）使用場合何故 知 以前使用 他（ ）以前使用場合：使用（使用）理由（ ）【呼鈴使用】 使用中 使用 使用困難使用中場合： 機種（ ）種類（ ）使用困難場合：今押（具体的 ）押（具体的 ）使用場面 誰（家族）呼 時 吸引他（ ）問対、意思表示 有 無有場合理解 表情（動： ）合図（動： ）他動身体部位（ ）主誰、又（ ）伝達内容多内容（ 具体的 ）現在困何（ ）本人使用経験 有 無 購入予定業者 未定 有（業者名 ）意思伝達装置試用状況 試 用 状 況又評価情報試用試用 本人意思伝達装置使用希望 大試用使使多少興味興味機械苦手消極的（家族希望）他（ ）機械操作関理解力 問題 問題（ ）使用時姿勢 座位 座位 臥位（仰臥位側臥位）試用：種類（ ） 、設定方法（ ） 、操作部位（ ）試用入力操作 要練習 要再選定機試用、介助者感想等備 考（他参考事項）平成 年 月 日 記入者 ： （市町村： 担当課： ） 市町村 CW作成下。
