1、介绍 Laragh 方法治疗高血压高血压杂志 ChineseJoalofHypertensiOn2003)es11(6)505介绍 Laragh 方法治疗高血压LarNh 教授 30 年来从事肾素一血管紧张素系统研究,对近代高血压的发病机制及治疗有重大建树.本文介绍他提出的以他名字命名的高血压诊治的 Laragh 方法 .该法认为第一线药都用利尿剂会延误 70%病人治疗,有的病人越治越坏,没有合并症的高血压病人,不是“选用那一种降压药并不重要“, 而是选用合适的药十分重要.至于多数病人要用 34 种降压药合用,如果药不对症,乱用一气,越用越坏.药如对症,单药也能达到 60%70%疗效.Lara
2、gh 方法的核心就是“药要对症“, 那么什么是高血压的 “症“?LarNh 认为高血压病人应当按肾素一血管紧张素活性分型.高血压病人可以分成两种类型:即水钠潴留血容量型高血压(V 型),占 30%;另一种为肾素介导型高血压,简称肾素高血压(R 型),占70%.水钠潴留使血容量多,心搏出量(CO)增多,BP=COxTPR,因此 BP 上升.另一型则因肾素增高,血管紧张素增多,使周围血管收缩,周围血管阻力(TPR 增高),BP 上升.急性肾素高像恶性高血压,肾血管性高血压等,可导致血管毒性反应,如高血压脑病,肾小球炎性反应等.慢性肾素高引起慢性血管毒性改变,如高血压,冠心病,脑中风,肾衰.相反,水
3、钠潴留型高血压往往因肾素低,无血管毒性改变,冠心病,脑中风并发症较少,但多发生左室肥大,心衰.现有降压药,可以分成 V 型与 R 型药.v 型药指能减少钠,血容量,包括:利尿剂,a 一阻滞剂或钙拮抗剂,醛固酮阻滞剂.R 型药指能阻断肾素一血管紧张素系统:ACEI,ARB 或阻滞剂.v 型药只对 V 型高血压有效;R 型药只对 R 型高血压有效.R 型病人用了 V 型药,血容量减少,水钠量减少,反而使肾素增加,病情恶化.LarNh 主张诊治高血压病人,首先要把病人分成 V 型,R 型,其方法如下:(1)PRA0.65ng/ml?h 为 V 型,PRA0.65ng?h-1 为 R 型.(2)直接肾
4、素5U 为 V 型,5U 为 R 型.(3)如果没有条件测定 PRA 或直接肾素,可先用利尿剂治疗 4 周,如果 BP 下降良好 ,则为 v 型,如下降不好则为 R 型.(4)有部分病人属于过渡型,PRA 在0.65ng?h 上下,这种病人发生高血压的原因是肾素水平与钠血容量不相适应.治疗方法:(1) 未经治疗的病人 ,首诊除常规检查外,作血肾素测定,给高血压病人分出类型,V 型者给 V 型药,R 型者给 R 型药 ;(2)对已用多种降压药无效的病人,应当根据肾素水平,加药或减药.可能的情况有:用药不对型号,或因水钠过多(低PRA)用了 R 型药,或因 R 型病人用了利尿剂,PRA反应性增加.
5、应当改用 R 型药;(3)安体舒通比氯噻酮效果好,副作用少.在 MRFIT 的研究中,已经证明氯噻酮新发糖尿病较多,心电图低钾表现多,有的还有非酮症高血糖高渗性昏迷.,安替舒通降压效果与速尿,噻嗪类利尿剂相似,对心衰疗效尤佳,不引起 K,Mg 丢失,不引起糖尿病,在 12.525mg/d 剂量范围内,不引起乳房增大.临床研究结果:第二次澳大利亚高血压研究,比较老年人用 ACEI 与利尿剂效果.单药治疗用 R 型药(依那普利)或 V 型药( 双氢克尿塞 ).单用依那普利降压有效率 65%,单用双氢克尿噻有效率 67%.该研究设计允许病人如一种药无效可以转人另一组,即 R 型药无效可转人 V 型药
6、组,V 型药无效可以转入 R 型药组.这种单药方法达到 65%67%的疗效,完全符合 Laragh 方法的设想 .Laragh 的方法有一定道理,但是我们觉得他把高血压发病机制过于简单化了.高血压的发病既有先天性遗传因子,又有后天环境因素作用.多种基因与多种外界因子综合作用的复杂结果才形成高血压.肾素一血管紧张素系统()只是维持血压多种因素之一.RAS 与体液,交感神经活性,血管内皮细胞释放的一系列因子,如一氧化氮,前列腺素,内皮素,肾上腺髓质素的互动关系十分复杂,lagh的见解可以做为一个参考.固然不同类型的肾素水平,对不同药物治疗反应有所不同,但年龄,种族差别对药物反应的影响更大.我国黄色人种对单用ACEI 的反应率似乎与黑色人种的反应率相似,大约只有 40%50% 左右,是否也能按 LarNh 方法,把病人分出低,中,高肾素类型,看看某个年龄组的肾素水平与降压药物治疗的反应之间的关系.摸清我国人对不同降压药的反应率,对世界抗高血压事业做出自已的贡献.
