1、托特罗定联合清洁间歇导尿和夜间留置导尿治疗儿童神经源性逼尿肌过度活动疗效分析 张艳 文建国 张瑞莉 花朝阳 何翔飞 冯锦锦 郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心和泌尿外科 摘 要： 目的:评估托特罗定联合清洁间歇导尿 (CIC) 和夜间留置导尿 (CDN) 治疗儿童神经源性逼尿肌过度活动 (NDO) 临床疗效。方法:选取 (7.92.5) 岁 NDO 患儿 44 例, 按单盲、随机法分为观察组 24 例 (托特罗定联合 CIC 和 CDN 治疗) 和对照组 20 例 (安慰剂联合 CIC 和 CDN 治疗) , 疗程 4 周。服药前和治疗 4 周后分别行尿动力学检查和记录 3 d 排尿日记。结
2、果:共 41 例患儿完成 4 周治疗。观察组治疗后首次逼尿肌收缩时容量、膀胱安全容量、膀胱顺应性及每次导尿量较治疗前增大, 24 h 尿失禁次数减少 (P10 cm H 2O, 1 cm H2O=98 Pa) 、膀胱安全容量、逼尿肌顺应性等参数。膀胱安全容量定义为逼尿肌压力40 cm H 2O 时的膀胱容量。1.2.3 排尿日记2 组患儿治疗前和治疗结束后连续记录 3 d 排尿日记。记录内容包括:导尿时间、24 h 尿失禁次数、每次导尿量。记录排尿日记期间根据患儿情况制定不同饮水计划。临床医生及护士向患儿及其家长简要讲解正常下尿路解剖知识, 按照Senior 方法8教会其进行正确的 CIC、无
3、菌留置导尿管的方法。1.2.4 安全性评估记录服药期间所有可能与托特罗定有关的不良反应, 如不能耐受者可停药退出研究。开始和结束时分别进行常规实验室检查和心电图检查, 服药结束后进行胃肠功能检查。因 NDO 患儿多伴随有神经源性排便功能障碍, 所以 2 组患者无法评估用药后的便秘情况。1.3 统计学处理采用 SPSS 17.0 进行分析, 应用两独立样本 t 检验比较 2 组患儿治疗前后首次逼尿肌收缩时容量、膀胱安全容量、膀胱顺应性及每次导尿量以及 24 h 尿失禁次数变化幅度的差异, 检验水准 =0.05。2 结果2.1 尿动力学及排尿日记结果见表 1。观察组 22 例和对照组 19 例完成
4、 4 周随访, 共 3 例中途失访。治疗后观察组首次逼尿肌收缩时容量、膀胱安全容量、膀胱顺应性、每次导尿量及 24 h 尿失禁次数的改善情况均好于对照组。表 1 2 组治疗前后各项指标情况比较 下载原表 2.2 药物安全性观察组 22 例患儿中 5 例随访出现不良反应:口干 1 例, 头痛 1 例, 尿路感染 3例;对照组 19 例患儿中 2 例出现尿路感染。治疗结束后未发现常规实验室检查和心电图检查、胃肠功能检查有异常改变。3 讨论研究9表明, 神经源性膀胱患儿使用 CIC 可以明显降低膀胱输尿管反流和肾积水的发生。然而对于在充盈期伴有逼尿肌过度活动的神经源性膀胱患儿, 虽然间歇导尿可使上尿
5、路损害概率降低, 但在导尿期间仍存在尿频和尿失禁症状, 严重影响患儿的生活质量和心理发育;而且逼尿肌过度活动也是引起膀胱输尿管反流的主要病因10, 对于有危及上尿路功能因素的神经源性膀胱患儿, 尽早给予 CIC 可预防上尿路的损伤11。因此对于 NDO 患儿治疗的主要措施是将一个过度活动的、不稳定的高压膀胱转变为一个稳定的低压膀胱, 使尿失禁得以控制, 然后采取 CIC 等低压排尿的方法排空膀胱。抗胆碱药托特罗定是膀胱高选择性 M 受体阻滞剂, 同时阻断 M2 和 M3 亚型受体;其与膀胱的亲和力要高于唾液腺, 因此其引发的口干等不良反应要低于奥昔布宁;其脂溶性较低, 因此不易通过血脑屏障,
6、中枢神经系统副作用小, 是治疗小儿非 NDO 的一线药物12。但其治疗儿童 NDO 的疗效国内报道较少, 因此该研究采用单盲随机安慰剂试验, 选择伴有神经病变并尿动力表现为逼尿肌无收缩和逼尿肌过度活动的患儿, 探讨托特罗定联合 CIC 和 CDN 治疗 NDO 的临床疗效。Goessl 等13观察发现, 服用托特罗定剂量为 0.1 mg/ (kgd) 的 NDO 患儿, 其最大膀胱测压容量、逼尿肌顺应性及最大逼尿肌收缩压力得到明显改善;对其中疗效不显著的患儿药物剂量增加至 0.13 mg/kg (最大剂量不超过 4 mg/d) 时, 随访中未出现相关不良反应。该研究除使用尿动力学检查评估 ND
7、O 患儿治疗前后的膀胱功能, 同时选用排尿日记评估患儿治疗前后临床症状的改善程度, 其优点是患儿可以在家里完成, 消除他们的紧张情绪, 并成为诊断过程的积极参与者。该研究中观察组患儿治疗后与治疗前相比首次逼尿肌收缩时容量、膀胱安全容量、膀胱顺应性和每次导尿量显著增加、24 h 尿失禁次数改善情况明显好于对照组, 表明托特罗定联合 CIC 和 CDN 不仅能改善患儿膀胱功能, 而且能有效控制 NDO 患儿的尿失禁次数, 改善患儿生活质量。需要说明的是观察组 24 h 尿失禁次数的减少并不是因为 CIC 的次数增加和饮水量的减少, 因治疗前后进行定时规律的导尿和相同饮水量。同时, 该研究发现治疗后
8、观察组的膀胱顺应性与对照组相比有所增加, 表明托特罗定联合 CIC 和 CDN 可以更有效地改善NDO 患儿的膀胱顺应性, 降低膀胱内压力, 保护膀胱功能和上尿路安全。研究14表明, CIC 的患儿服用托特罗定出现尿路感染的比例和未服用托特罗定相比没有明显差异, 而且 CDN 并未增加尿路感染的机会4。作者的研究结果显示 2 组患儿治疗后出现尿路感染的情况差异也无统计学意义, 同上述研究结果相一致。观察组 1 例口干, 1 例头痛, 与服用抗胆碱药有关, 此并发症较少而且较轻微, 调整剂量后症状即可得到改善。因此对于 NDO 患儿, 寻找合适的托特罗定剂量联合 CIC 和 CDN 可以很好地保
9、护上尿路安全和改善生活质量, 而且并发症较少, 符合治疗的目的。然而该研究随访时间短, 患儿年龄差异大, 将来需要纳入更多的患儿, 并对其进行更详尽的年龄分组, 进一步观察托特罗定联合 CIC 和 CDN 治疗 NDO 患儿的长期疗效。总之, 托特罗定联合 CIC 和 CDN 治疗儿童 NDO 安全有效, 可明显改善患儿膀胱功能, 减少尿失禁次数, 是治疗儿童 NDO 一种安全有效的措施。参考文献1VAN GOOL JD, DIK P, DE JONG TP.Bladder-sphincter dysfunction in myelomeningoceleJ.Eur J Pediatr, 20
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