1、20062007 学年春季学期 2003 级临床医学七年制教案神经病学（定位诊断）吉林大学第一医院神经内科冯加纯第五节 脑的各主要部位损害的症状和定位（sign and topical diagnosis of several brain followed injury）【概述】 位于颅腔，由大脑、间脑、脑干、小脑四个部分组成，是最重要的中枢神经系统组成部分，控制全身的随意运动、语言、精神活动、内脏活动、意识及辨别躯体各种感觉刺激的高级中枢。一、 大脑半球（cerebrium hemiglobe）由皮质覆盖，2/3 深入到脑沟内，意义是增加表面积。由三条脑沟将其分为五个叶（看图：外侧面、内侧面
2、、底面的脑叶、脑沟名称及划分） 。解剖上对称，而功能上并非完全对称。大多数右利人其左侧为主侧半球，其功能上以语言、逻辑思维为主，而右侧半球以形象思维为主。1.讲位置、脑沟、脑回名称。要求记住几个重要脑沟的名称：lateral sulcuus, central sulcus, parietooccipital sulcus等。2.各部位功能及损伤后的临床表现（一）额叶（frontal lobe）额叶前部（prefrontal cortex）精神活动为主（易怒、淡漠、欣快、记忆障碍、迟钝、注意力下降、思维及综合分析能力下降） ；运动前区（premotor cortex）共济运动障碍（额桥小脑束发源
3、地）额叶性共济失调。侧视中枢两眼协调运动（额叶桥脑外展旁核）破坏性病灶是向病灶侧斜视，刺激性病灶则相反。书写中枢（cheirokinesthetic center）优势半球书写不能（agraphia） 。运动性语言（Broca）中枢优势半球运动性失语（aphasia） 。中央前回（precentral sulcus）随意运动障碍、Jackson epilepsy。旁中央小叶（paracentral bobule）尿便、下肢运动尿便障碍、脑性截瘫。额叶眶面嗅球、嗅束Foster-Kennedy 综合征。（一）颞叶（temporal lobe）一般一侧颞叶损伤症状轻微，特别是右侧损伤时不产生临床症
4、状，故称之为“静区” 。颞叶前部损伤累及颞叶内侧的嗅、味觉中枢（钩回）时可产生钩回发作颞叶癫痫（temporal epilepsy）也称精神运动性癫痫颞叶皮质下白质两眼对侧视野上 1/4象限盲。优势半球颞上回后部（Wernicke）感觉性失语（sensory or Wernicke aphasia） 。优势半球颞中、下回后部命名性失语（健忘性失语,Amnestic amphasia）双侧颞叶病变严重记忆障碍。最后讲一下一侧颞叶病变不产生听觉障碍。（二）顶叶（parietal lobe）中央后回（postcentral sulcus）皮层觉障碍、感觉性癫痫（sensory epilepsy） 。
5、优势半球角回（angular gyrus）古茨曼（Gerstmann）综合征（失算、失写、手指失认和左右失认） 。优势半球缘上回（supuramaginal gyrus）失用（apraxia）非优势半球缘上回和角回附近体象障碍（自体认识不能、病觉缺失、触觉忽略） 。顶叶皮质下白质双眼对侧视野下 1/4象限盲。（三）枕叶（occipital lobe）偏盲（hemianopsia, hemiablepsia, hemiamaurosis）枕叶皮质或皮质下白质损伤伴黄斑回避，光反应存在。视觉发作闪光、暗影等。视觉失认、视物变形。皮层盲（cortical ablepsia）双侧病变。（四）岛叶（in
6、sular lobe） （了解）讲位置，功能主要与内脏活动有关。（五）边缘叶与边缘系统（了解）扣带回、海马旁回、海马、齿状回称为边缘叶，加上杏仁核、丘脑前核、乳头体及部分丘脑下部一些结构等构成边缘系统。主要与情绪、记忆、行为、智能意识等活动有关。注：主要掌握额叶、颞叶、顶叶和枕叶的机能和损伤的临床表现。二、 内 囊（internal capsule）是一个重要结构，结合图讲位置、结构及功能，通过“V”字形结构划分为前肢、膝部和后肢及通过的重要纤维。三偏综合征和共同偏视。主侧半球伴有失语。注：主要掌握内囊的结构和损伤临床表现。三、 基底核（basal nuclius）大脑的灰质分为两部分，位于脑
7、表面的灰质称为皮质，位于脑深部的灰质，多聚集成团，称为神经核，小脑也是如此。大脑深部的神经核称为基底神经核。其中主要的有纹状体 尾状核 - 新纹状体 corpus striatum豆状核壳苍白球旧纹状体红核（red nucleus）黑质（substantia nigra）丘脑底核（subthalamie）功能与协调运动、肌张力、姿位反射有关。 （详细功能将在锥体外系疾病中讲） 。注：主要掌握有哪些基底核。四、 间 脑（diencephalon）位置，特点：体积小、功能复杂、定位难、常需要影像学诊断。丘脑（thalamus）：前核主要与下丘脑、边缘系统联系，与嗅觉和内脏活动有关。内侧核与额叶联系
8、，为躯体和内脏感觉的整合中枢，与意识活动有关。外侧核与脊髓、延髓和小脑联系，其中最重要的是：腹后外侧核接受脊髓丘脑束，内侧丘系的纤维腹后内侧核接受三叉丘系的纤维后核主要是内侧膝状体接受听觉纤维，发出听辐射到颞叶。外侧膝状体接受视束纤维，发出视辐射到枕叶。除嗅觉外其余各种感觉纤维均需经过丘脑的整合在到大脑皮层，因此丘脑是最重要的皮质下整合中枢。丘脑损伤的临床表现：（丘脑综合征 Djerine Roussy syndrome）1、对侧偏身感觉减退；2、丘脑痛；3、丘脑手；4、对侧意向性震颤、共济失调伴手足徐动；5、情绪不稳；6、对侧暂时性轻偏瘫。下丘脑（hypothalamus）：主要包括视上核、
9、室旁核，其次还有视前核、腹内侧核、背内侧核、乳头体核、灰节节核、后核等。功能：是自主神经的皮质下中枢及内分泌腺最高级中枢。与体温、代谢、内分泌、摄食、体重、生殖、睡眠、觉醒等生理功能、内环境稳定、情绪和行为活动有关。临床表现：（丘脑下部综合征）1、 尿崩症；2、 体温调节障碍；3、 性功能障碍；4、 睡眠、醒觉异常；5、 摄食异常；6、 应急性溃疡。上丘脑（epithalamus）：主要是松果体（pineal body）与睡眠及性成熟等有关。注：主要掌握丘脑腹后内侧核、腹后外侧核、内侧膝状体和外侧膝状体的功能，丘脑综合征及丘脑下部综合征的临床表现。五、 脑 干（brain stem）间脑与脊髓
10、之间的细小部分，包括中脑(midbrain)、脑桥(pons)、延髓(medalla oblongata)。 （脑干的外观和四个横断面）（一） 、脑干的内部结构1、网状结构 广泛与大脑皮质、丘脑、下丘脑、边缘系统、小脑、脑干神经核及脊髓联系。几乎参与全部的神经活动，特别是调节呼吸、循环、消化等内脏功能，控制睡眠与觉醒及意识活动。2、传导束 上行：深感觉传导束（内侧丘系） ；浅感觉传导束（脊髓丘脑束，三叉丘系，脊髓小脑束） ；外侧丘系；内侧纵束。下行：锥体束和锥体外系。3、神经核 脑神经核：脑神经有关的神经核；非脑神经核：薄束核、楔束核、红核、黑质、桥核、网状核、橄榄核等。（二）脑干损伤的定位主
11、要特征是麻痹，即损伤同侧脑神经麻痹，对侧肢体麻痹。其主要的综合征有：1、延髓（背）外侧综合征(Wallenberg Syndrme) （1）眩晕、恶心、呕吐、眼震；（2）球麻痹（吞咽困难、饮水反呛、构音障碍、声带麻痹、咽反射消失） ；（3）交叉性感觉障碍；（4）同侧共济失调；（5）Horner 征；（6）顽固性呃逆。2、延髓内侧综合征 舌下神经交叉瘫。3、脑桥上部外侧综合征 小脑上动脉闭塞。 （1）眩晕。恶心、呕吐、眼震；（2）同侧凝视麻痹；（3）同侧共济失调；（4）同侧 Horner征；（5）同侧面部感觉障碍；（6）对侧下肢深感觉障碍。4、脑桥腹下部综合征（Millard-Gubler Sy
12、ndrome） 同侧外展神经麻痹、同侧周围性面瘫、对侧肢体中枢性麻痹。5、闭锁综合征（locked-in syndrome） 双侧桥脑基底部损伤，出现双侧桥脑以下的皮质脑干束和锥体束损伤，即双侧面、外展神经麻痹，四肢中枢性麻痹，患者只能眨眼及做眼球垂直运动，感觉和意识正常。6、脑腹侧部综合征（Weber syndrome ） 通常称为动眼神经交叉瘫，表现为同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性舌、面及肢体瘫。此外还有无动性缄默、桥脑弥漫性损伤综合征等。注：重点掌握脑干的最常见的传导束（内侧丘系、脊髓桥脑束、锥体束） ，脑神经核，Wallenberg,Millard-Gubler,locked-in,Weber 等四个常见综合征的临床表现。六、 小 脑（cerebellum）讲通过三个脚与脑干连接，主要功能调节平衡、肌张力，控制姿势与步态。损伤的主要表现为眩晕、共济失调、眼震、醉酒步态、肌张力降低、反击征及小脑语言。七、 脊 髓(spinal cord)是脑干的向下延伸，大脑对躯干活动的控制是通过脊髓而实现的。详细脊髓解剖将在脊髓病中讨论。注：掌握小脑损伤的临床表现。思考题：1、大脑额、颞、顶、枕叶损伤的临床表现；2、三偏综合征、丘脑下部综合征、延髓外侧综合征、闭锁综合征、中脑腹侧综合征的临床表现；3、大脑与脑干损伤的根本区别是什麽？哪些部位损伤可出现失语？
