1、慢性腎衰竭患者之一般處理策略 General management of patients with CRF 方基存 林口長庚紀念醫院 腎臟科系 慢性腎病是由各種不同原因所引起之症候群 ,腎臟由於長期 (3個月以上 )的受傷害如 :感染、免疫複合體傷害、炎症反應、糖尿病、高血壓或尿路阻塞等造成腎臟實質破壞，產生不可逆的變化，導致腎臟正常功能逐漸消失稱為慢性腎衰竭。慢性腎病分級為 :第一級腎臟受傷害但仍具正常或偏高之腎絲球過濾速率 (glomerular filtration rate;GFR) (GFR 90 mL/min/1.73m2), 第二級輕度腎功能不全 (GFR 60-90 mL/m
2、in/1.73m2), 第三級中度腎功能不全 (GFR 30-59 mL/min/1.73m2), 第四級嚴重腎功能不全 (GFR 15-29 mL/min/1.73m2)及第五級腎衰竭 (GFR 15 mL/min/1.73m2), 治療策略在於診斷及治療其引致腎臟破壞疾病與伴隨之病症，減緩腎功能惡化的速度，防止進一步地傷害腎臟，此外慢性腎衰竭的併發症與心血管疾病危險因子亦要一併治療才可提高照護品質。 首先病患要找出原發疾病並控制治療之：如腎絲球腎炎可以用一些藥物來抑制其疾病的活性，糖尿病患者可藉由嚴格地控制血糖(HbA1c6.5%)來減緩惡化的速度，感染則是要徹底治療病菌的侵害 ,其次找出
3、慢性腎衰竭的急性惡化原因並針對病因加以處理治療 ,這包括 :有效動脈血容積減少 (血容積減少 , 心衰竭惡化 ),血壓的改變 (高血壓惡化 ,低血壓 ),感染 (濾過性病毒感染或細菌性感染皆會使腎衰竭惡化 ),泌尿道阻塞或感染 ,腎毒性藥物 (某類抗生素 :如 aminoglycosides, amphotericin B; 非類固醇抗彂炎藥物其中亦包括 COX-2 特異性抑制劑 ;cyclo-oxygenase type 2 inhibitor), 靜注顯影劑放射線檢查 ,及腎血管疾病 (腎靜脈栓塞腎動脈硬化或狹窄 ) 。 慢性腎衰竭的保守性介入治療 (減緩腎功能惡化的速度及併發症與心血管疾
4、病危險因子處理 )如下 : 1. 飲食調整 :蛋白質限制 0.6-0.8 gm/kg/day,足夠熱量攝取 35-50 kcal/kg/day,若有少尿及嚴重腎衰竭，則必須攝取低鉀飲食 40 mEq/day。 2. 限制鹽份攝取：鹽份攝取會升高血壓，在腎絲球腎炎及糖尿病腎病變的病患會增加水份鬱積 ,若有高血壓、心臟衰竭或嚴重水腫，則必須攝取低鹽飲食（每天 -5 公克食鹽）。 3. 高血壓的控制 :高血壓會加速腎功能惡化因此必須積極的治療 ,血壓必須控制在至少小於 1 30/80mmHg,甚至在高蛋白尿患者 (1g/day)建議控制在 1 25/75 mmHg 左右 ,使用血管張力素轉換酶抑制劑
5、(angiotensin-converting enzyme inhibitors;ACEIs)或血管張力素受體 II 拮抗劑 (angiotensin-2 receptor blockers,ARBs)除了有抗高血壓作用外另有腎臟保護 (renoprotection)之功效。 4. 改善貧血 :注射血紅素生成素（ erythropoietin;EPO）或輪血是改善貧血有效的治療方法 ,使血容比維持在 30-36%。 5. 控制鈣與磷的平衡 :維持正常的血鈣及血磷濃度可減緩續發性副甲狀腺功能亢進 ,理想的血磷數值是控制在 4.55.5 mg/dl 以下，血中鈣磷乘積小於 60，進餐時輔以磷酸結合劑以減少磷酸在腸道的吸收。 6. 降低蛋白尿：蛋白尿本身即可引致腎彂炎及傷害 ,血管張力素轉換脢抑制劑 (ACEI)或血管張力素受體 II 拮抗劑 (ARBs)有降低蛋白尿與腎臟保護效果 ,治療目標在使蛋白尿小於 0.5 gm/day。 7. 危險因子之治療與矯正 : 慢性腎衰竭患者合併冠心症 ,腦血管疾病 ,周邊血管疾病 ,心衰竭 ,肥胖症等疾病皆需適當的治療 ;抽煙會引致腎功能之惡化亦必須嚴格禁止 ;高血脂症也可加速腎疾之惡化 ,建議控制在 LDL-C100 mg/dL。
