1、LDSS-5023-CH (Rev. 2/15) 紐約州臨 時 救濟及殘 障 補助辦公 室 團體護理變更報告表格 I. 文件 返回說明 請將填寫完的表格返送回: 電郵: otda.sm.sspotda.ny.gov 傳真: (518)486-3459 郵寄地址：: SSI State Supplement Program PO Box 1740 Albany, New York 12201 II. 客戶 識別 姓名: 社會安全號碼（最後四位數）： 生 日： XXX-XXX- / / 新住址： 新郵寄位址( 如與住址不同): 新提供單位名稱和位址: 郡縣： 過去提供單位名稱和位址： 郡縣： 認證
2、持照提供單位# 認證持照提供單位# III. 安置 、轉移或其 他變更性質 安置 類別 護理 類別( 聯邦/ 州居住情 況) 變更 生效日 搬入 遷出 1 級集體看護所- 家庭護理 聯邦居住安排編碼 A ，州碼 C 搬入 遷出 2 級集體看護所- 居住護理 聯邦居住安排編碼 A ，州碼 D 搬入 遷出 3 級集體看護所- 加強居住護理 聯邦居住安排編碼 A ，州碼 E 搬入 遷出 醫療設施 聯邦居住安排編碼 A/D，州碼 Z 搬入 遷出 社區或其他（請說明，如，去世）： LDSS-5023-CH (Rev. 2/15) 紐約州臨 時 救濟及殘 障 補助辦公 室 團體護理變更報告表格 IV. 監
3、護 誰負有未滿 18 歲以 下兒童的監護權？ 父母/ 監護人 社會服務 其他（請說明） _ V. 收入 變更 收入類別: ( 如，社會 安全退 休金, 社 會安全 殘 障金, 退休金,工資) 數額 收入變更日期 VI. 資產 可數資產 總 額等於: $_ 有 效日_ VII. 直接 存款授權 作為居住人的收款人*, 我要求他她的 SSP 福利直 接存入下列銀行帳戶。 _ ( 收款人簽名) * 必須為 SSA 批准的代 理收款人或 SSP 批准 的指定代理收款人 (DR) 。撥打 1-855-488- 0541 申請成 為 DR 收款 人 我要求我的 SSP 福利 直接存入下列銀行帳戶。 ( 居住人簽名) 銀行名稱及地址_ 帳戶姓名: _ 路由號碼_ 帳號 _ 帳戶類別 支票 儲蓄 VIII. 授權 姓名: 職務: 簽名: 日期: 電話： 電子郵件： 有疑問或需要更多詳情？ 1-855-488-0541 www.otda.ny.gov/programs/ssp
