1、中国心脏起搏与心电生理杂志2009年第23卷第1期 15 埋藏式心脏转复除颤器治疗的心理问题 向晋涛江洪 摘要】 安置了埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的患者出现心理问题的发生率国外报道为3050。统计国内 文献其发生率平均为378，电击产生的心理问题最多，占555，ICD本身产生的占356。心理问题的I临床表 现及后果有焦虑、抑郁；行为对抗和自杀；性功能障碍；安置器械一侧肢体强迫制动和肢体乏力；频繁室 性心动过速发作。产生的原因有生物学原因：基础心脏病的发作和加重；认识因素：对ICD植入适应不良和对 电击产生恐惧；社会性因素：社会支持系统发生变化。处理策略有加强基础心脏病和心律失常的治疗；调整
2、 ICD参数，减少电击治疗；心理咨询和心理治疗；改善社会支持系统。 关键词】心血管病学；心理问题；综述；埋藏式心脏转复除颤器 中图分类号1131811 文献标识码A 文章编号10072659(2009)01一o01504 对快速性心律失常患者来说，植人埋藏式心脏转复除颤 器(ICD)无疑是一件重大的生活事件。患者对这一事件应 该有一个心理适应的过程；另外，ICD治疗过程中产生的躯 体不适，患者的心理也应有一个接受过程，也就是说患者的 心理和ICD的治疗有一个心理的磨合过程。如果患者心理 适应不良，则会产生心理问题，甚至心理障碍，从而影响ICD 的治疗以及患者的身心健康。还有，ICD的患者也可能
3、发生 与ICD无明显关联的心理问题。因此，正确化解和处理患者 的心理问题，是ICD治疗面临的重要问题。笔者综述有关内 容，以供临床医师参考。 1心理问题的发生率 心理问题或障碍的临床表现形式多种多样，心血管科临 床医师对心理状况认识程度也不一样，因此，各家报道心理 问题的发生率不等。我国1991年由汪康平等安置了第一 台ICD。1994年就有了4例ICD随访结果的报道，其中就有 1例心理问题 J。以后的ICD随访证实，伴随着ICD的随访 报道，就伴随着心理问题的报道 J。国外报道，植入ICD 后有3050的患者存在心理问题和心理障碍，如恐惧、 焦虑和抑郁，尢其见于5O岁以内的较年轻患者，以及经
4、历过 电击的患者 。另有报道对ICD患者进行了2014个 月随访，发现2050的患者有情绪低落，45患者性生 活频率下降 ；国内谭琛等 报道了1例性功能障碍者。 笔者对文献报道中涉及心理问题内容较完整的随访资料进 行归总，发现国内心理问题的发生率平均为378(125 100)，见表1。其中由电击产生的心理问题或障碍最 多，占555；安置ICD本身产生的心理问题占356，其 他占89。 表1不同作者报道的ICD心理问题的发生情况 2心理问题的临床表现及后果 21焦虑、抑郁焦虑和抑郁是安置ICD患者常见的心理 作者单位：武汉大学人民医院心内科(湖北武汉430060) 作者简介：向晋涛(1963一)
5、，男(汉族)，湖北仙桃人，编审，中国心 脏起搏与心电生理杂志编辑部主任，医学学士，科技哲学硕士，研 究方向为电生理学、科技编辑和医学科学研究方法。 问题，主要为情绪紧张、内心痛苦、内疚或情绪低落、精神萎 靡不振，或表现为愤怒、烦燥不安，甚至恐惧等。祁述善等 J 报道的6例患者，根据中国精神疾病分类及诊断标准，诊断 焦虑症2例，抑郁性精神症4例。5例经历过212次不等 的电击，使得患者情绪紧张，焦虑和抑郁。有2例惶恐不安、 用手扶托ICD、觉胸痛、背部被猛击及“闪光”，害怕再闪电 击。另1例术前经过了体外电击复律的经历，当询问其他患 16 埋藏式心脏转复除颤器治疗的心理问题 者后，亦出现轻度抑郁
6、、焦虑症状。谭琛等 对全国注册登 记的50家医院69例ICD患者的随访资料进行分析后，发现 4例有心理障碍，均经历过电击的痛苦，表现为恐惧、情绪低 落、极度抑郁等症状。有1例因室性心动过速(简称室速) 而电击，大声嚎叫，极度恐惧。 22行为对抗和自杀严重焦虑、抑郁的患者，有的可表现 为对ICD的对抗行为，此是ICD患者心理适应不良最严重的 表现。谭琛等 报道的4例患者中，有3例表现行为对抗， 1例多次电击后，出现精神极度抑郁，要求取出ICD，但院方 拒绝，于是自行将电极导线割断，取出ICD。后因心室颤动 死亡。另1例因有多次放电的痛苦经历，情绪低落，恐惧再 次电击，要求取出ICD，在ICD电池
7、耗竭后拒绝更换新的 ICD。还有1例电击时大声嚎叫，极度恐惧，拒绝电击治疗。 祁述善等 报道的6例中，有2例出现过惶恐不安，用手扶 托ICD的症状。赵玲等 也报道了1例患者极度担心自己 给家人带来巨大经济负担，产生了严重焦虑症状，自行抠出 置入的ICD后自杀。 23性功能障碍性功能障碍是植入ICD患者焦虑、抑郁 并发的行为障碍，国外发现45患者性生活频率下降0 。 国内谭琛等 报道了1例因精神紧张、惧怕，并于安置ICD 术后1年内出现性功能障碍。 24安置器械一侧肢体强迫制动和肢体乏力 我国1994 年开展经静脉途径植入ICD，ICD安置在左或右锁骨下的囊 袋之内。有的患者对ICD或囊袋有适应
8、不良的症状，表现为 患者强迫安置器械一侧的肢体制动。张燕等 报道了3例 肢体强迫制动，从而引起肩部疲劳、疼痛感觉。任自文等 和杨萍等 都分别报道了8例ICD患者囊袋同侧上肢运动 受限或乏力。后经证实所有这些症状均与ICD或囊袋无关， 是患者的躯体化症状。 25频繁室速发作业已证明精神因素是诱发心动过速的 重要因素之一 。植入ICD的患者因紧张、焦虑、烦燥等 精神因素引起交感神经兴奋，从而引发室速，进而引发ICD 频繁放电，当ICD频繁放电时，应考虑是精神因素引起。任 自文等 报道5例出现“电风暴”的患者，有4例是精神紧 张诱发。文献2报道1例ICD患者随访至第1，第6个月 内室速频繁发作，追问
9、病史2次发作高峰均为精神因素引 起，第1次为出院后有恐惧感；第2次为妻子出国未能如期 归来，加之随访医生外出，致患者极度焦虑。 3心理问题产生的原因 根据精神病学的寻找心理问题的方法学原则，任何心理 问题的产生可从三方面寻找病因：生物学原因：对于ICD 患者，基础心脏疾病与相关疾病可能是其发生心理问题的生 物学原因。认知因素：由于每人的性格、社会的阅历和知 识水平的不同，对ICD治疗的认识也不相同，因此，在相同的 条件刺激下所引起的情绪反应也不相同。认知的偏见和错 误也是造成心理问题的原因之一。社会性原因：安置ICD 本身，以及ICD治疗造成的不适都属于重大的生活事件，还 有周围社会支持系统的
10、变化，如家人外出，随访医生不在等， 这些可能是ICD患者发生心理问题的社会性原因。 31生物学原因 主要为基础心脏病的加重与发作。安置 ICD的患者一般都有基础性心脏疾病，笔者对3篇报道 ICD 共计146例ICD患者的统计发现，冠心病最多为 50例，其次为扩张型心肌病32例，再其次为肥厚型心肌病5 例，致心律失常性发育不良5例，长QT综合征5例，Brugada 综合征8例，高血压性心脏病4例，不明原因者有37例。冠 心病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病本身会引起ICD患者躯 体不适，如胸闷、心绞痛、心悸等，进而引起患者焦虑、抑郁等 精神症状。另外，短暂的心肌缺血、短时问的心功能恶化，也 会引起I
11、CD患者发作室性心律失常，引起ICD治疗，进而引 发患者精神症状。任自文等 报道1例因心功能恶化引发 ICD电风暴。邹建刚等报道5例术后出现精神紧张和焦 虑症状，其中3例出现在“电风暴”的过程中。此外，心力衰 竭时，也可伴随脑部缺氧，引起类似精神症状。 32认识因素主要有两方面的因素。对ICD的植入适 应不良：快速心律失常的病人，从发病至接受ICD植入是一 个重大的事件，要经过反复的思想斗争和考虑，有的患者当 植入ICD后，主要注意力都集中于ICD或囊袋，造成反应 “过敏”，把一些不是ICD或囊袋引起的症状，归于ICD或囊 袋，造成精神紧张，如杨萍等 报道8例常感心悸、胸闷、囊 袋同侧上肢乏力
12、，而认为与ICD置入有关，后经相关检查证 实与ICD置入无关。表1的统计表明对ICD植入适应不良 产生的心理问题占356。对ICD的电击产生恐惧：ICD 电击是ICD患者产生心理问题最常见的、也是最主要的因 素，表1统计表明其占555。患者在清醒状态下的电击经 历，常被描述为“胸部被雷劈一般”或觉胸痛、背部被猛击及 “闪光”。Wolpe和Pland 17认为这种随机的放电使患者产 生经典的身心调整，对这种恶性刺激惧怕或焦虑，从而减少 体力活动。多次放电较1次放电对患者心理状态的影响更 明显。 33社会性因素 主要为社会支持系统(环境)的变化。 植入ICD的患者在经费上、在精神上都需要家庭成员，
13、乃至 社会的支持和关爱，在治疗上需医院或医生提供技术指导和 支持。如果这些因素发生变化时，往往会引起患者精神紧 张，或诱发室速，或电击，这些均会加重精神症状。赵玲等 就报道了1例极度担心自己给家人带来的巨大经济负担，产 生严重焦虑等症状，自行抠出置入ICD后自杀。还有报道1 例因妻子出国未回，随访医师外出，而产生焦虑，引发室速发 作，电击。 ICD患者的心理问题，往往不是以上因素的单一作用， 而是多因素的共同作用，从而使心理问题复杂化。分析心理 问题产生的原因时应采取分析与综合的方法。 4心理问题的处理策略 41基础心脏病和心律失常的治疗植入ICD治疗的直接 原因是快速性心律失常，而快速性心律
14、失常的基质是基础心 脏病，因此，当ICD植入病人体内后，不应忽视其基础疾病和 心律失常的控制。对于有器质性心脏病者，应改善心肌缺 中国心脏起搏与心电生理杂志2009年第23卷第1期 17 血或心功能低下，从而减少缺血性心律失常的发生；对于遗 传性心律失常，可使用13受体阻滞剂，镇静剂等治疗。可 直接使用抗心律失常药物控制心律失常发作，对于心功能不 全的患者，使用胺碘酮控制有症状或导致ICD频繁放电的室 性心律失常。对于心功能较好者，可使用胺碘酮或8受体阻 滞剂或两者合用。对于遗传性心律失常患者，要遵循其使用 抗心律失常药的原则。临床证实大部分ICD患者发作的心 律失常使用抗心律失常药物能控制或
15、减少发作。 对于经内科治疗，仍有室性心律失常频繁发作的患者可 考虑外科治疗，如长QT综合征的左胸交感神经切除术；以 及射频导管消融术。邹建刚等 就报道了1例冠心病患者 在ICD植入后2年内反复发作慢频率室速，药物治疗无效而 成功实施了导管消融治疗。 42调整ICD参数，减少电击治疗通过延长ICD的室 速识别时间，可部分减少ICD的放电次数。这适于室速发作 为非持续性，可以自行终止的患者。减少误放电。文献3 8的报道中共有4例窦性心动过速、5例心房颤动(简称 房颤)引起ICD误放电，有12次室速误认为心室颤动而行电 击。窦性心动过速和房颤是不能被抗心动过速起搏终止的， 所起动的程序必然是电击。为
16、了避免误放电，在随访时实时 分析电击事件，根据ICD储存的每一阵心律失常的周长和心 电图的记录可识别误放电的原因。经适当调整参数或配合 药物治疗或调动ICD的一些特殊功能，如心律失常稳定性和 QRS波宽度，均可纠治误放电。采用分层诊断和治疗技 术，提高抗心动过速起搏(ATP)的功效，减少电击。邹建刚 等” 对40例植人ICD的患者中的26例采用了ICD的分层 诊断和治疗功能，特别是以室速为主要临床事件的患者均应 用了ATP功能，而对特发性心室颤动和Brugada综合征患者 直接设定为除颤模式。结果ATP能较好地终止室速，1次成 功率为718。作者认为ATP终止室速的优点在于避免和 减少ICD放
17、电，节省ICD能量，延长其寿命，减轻患者的经济 负担，同时可大大减少患者的痛苦，与除颤相比，ATP为“无 痛治疗”。因此，邹建刚等报道的ICD治疗的心理问题最 少，只有125。 43心理咨询和心理治疗心理问题或障碍是植入ICD后 常遇到的问题，多数病人对ICD存在感觉不适，但随着植入 时间的延长可以减轻，术后l2个月还有20的病人从心理 上不愿意接受ICD ，因此行心理咨询，甚至认知行为疗法 是完全必要的。心理咨询是通过对话，了解和分析病人产生 心理问题或障碍的原因，纠正病人一些认知上的偏见和错 误，使病人认识本身疾病产生的原因，发生或发展的过程，使 之直面生活和人生；明白ICD的作用是终止快
18、速性心律失 常，预防心脏性猝死，而不能对疾病本身进行治疗。一般情 况下，经过耐心解释、心理辅导后，一些与ICD无直接关系的 精神症状可以得到缓解和消失。有些与ICD治疗有关，而又 无法避免，如电击因素产生的恐惧等精神症状，恐怕有部分 病人只通过心理咨询不能解决问题，对这些患者可采取认知 行为疗法。但也可采用改良的森田疗法 。祁述善等 采 用改良的森田疗法对6例ICD患者的心理障碍进行治疗，全 部治愈。此外，在进行心理治疗的过程中，也可以配合使用 一些抗焦虑和抑郁的药物如5一羟色胺再摄取抑制剂(如百 忧解)。 44改善社会支持系统行ICD治疗的病人是一组特殊的 人群，不仅需要家庭的关爱与支持，也
19、需要国家财政和卫生 政策的关怀，更需要医务工作者的指导和安慰。改善医疗环 境，特别是争取国家的卫生政策的支持，可能会解除ICD病 人的后顾之忧，极大树立起病人战胜疾病的信心，此也减少 ICD治疗的心理问题。 5结语 目前认为植入ICD是预防心脏猝死最有效的方法。但 植入ICD后，尤其是对有电击经历而产生心理障碍的患者， 在随访中应加强心理治疗，它不仅有助于消除患者的精神症 状，也可避免人们对于ICD的诸多误解，对推广ICD治疗起 有益作用。 参考文献 1汪康平，蒋文平，徐五音，等恶性快速室性心律失常的AICD治 疗J起搏与心脏，1991，5：183 2心脏起搏与心电生理杂志编辑部植入埋藏式自动
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26、图分类号R31811 R5411 文献标识码c 文章编号10072659(2009)Ol一0018一O1 摘要患者女性，16岁，因先天性心脏病，行第二次手术而人院。行 房间隔缺损，室间隔缺损修补加肺动脉瓣缝闭加右室(解剖左室)一 肺动脉连接术。术后出现完全性房室传导阻滞，2周后经左上腔静 脉植入永久起搏器。 关键词 心血管病学；先天性心脏病；左上腔静脉；永久起搏器 患者女性，l6岁，心脏外科手术前心脏检查及术中证实 先天性心脏病，右旋心，矫正性大动脉转位伴室间隔缺损，房 间隔缺损，肺动脉狭窄，右室双出口，右上腔静脉缺如，合并 永存左上腔静脉(图1A)，双向GLENN术后。本次手术名称 房间隔缺
27、损、室间隔缺损修补+肺动脉瓣缝闭+右室(解剖 左室)-肺动脉连接术。下腔静脉位于右侧，汇入右房，连于 二尖瓣接解剖左室(功能性右室)，再连于肺动脉。肺静脉 汇入左房，连于三尖瓣接解剖右室(功能性左室)，再连于主 动脉。左右心室反位。手术后出现完全性房室传导阻滞，室 性心率40次分，临时心外膜起搏治疗2周，不能恢复正常 心律，由胸外科转入心内科病房，植入Medtronic SS103心脏 起搏器。 于左锁骨下静脉穿刺导人永久起搏电极，经左上腔静脉 进入冠状静脉再进入右房。电极导管只能在变形、扩大的心 房内改变位子，不能植入心室，测不到心室电位(图1B)。最 后，电极导管在脊柱右侧(功能性右室)记
28、录到较高的心室 电位(图1 C、D)。经测得符合要求的起搏参数。心室内R 图l x线影像A：胸部正位，锁骨下静脉造影，存在上腔静脉，无右上腔静脉；B：胸片正位，电极导线在右房；C、D分别为正位、左侧位， 电极导线在功能性右室 波振幅7 mV，阻抗500 n，起搏阈值05 V。仔细缝扎电极 尾段于筋膜，电极和起搏器连接，置入囊袋，逐层缝合，伤口 包扎。随访12个月，起搏、感知功能良好。 讨论在胚胎发育阶段，左上腔静脉即闭锁汇进冠状 窦。左上腔静脉发生率05。而这些患者中的10 15右上腔静脉也缺如。对有永久左上腔静脉，又从左侧选 取静脉行右室起搏，导线经左上腔后进入冠状窦和右房，依 作者单位：上
29、海交通大学医学院附属新华医院心内科(上海200092) 作者简介：陆尚彪(1947一)，男(汉族)，上海人，主任医师，医学学 士，主要从事心脏起搏、心电生理与射频消融。 靠右房壁支撑构成一个八字型大环，通过三尖瓣，进入右室。 这种操作十分困难。单纯间隔缺损患者，电极导线的影像定 位不受影响。而本例为复杂的心脏畸形，心脏位置发生改 变，影像定位不如心电生理起搏参数重要。本例即根据心电 生理参数测试标准，成功地植人起搏电极于左室(功能性右 室)。经左上腔静脉植人电极不成功者，可通过下腔静脉或 心外膜途径植入起搏器。对于成人，需采用85 cm长的电极 导线。为避免发生移位，可采用螺旋电极固定。 (20080616收稿) (向晋涛编辑)
