1、 病 例 报 告 图 1 bcr/ abl探 针 荧 光 原 位 杂 交 正 常 细 胞 的 杂 交 信 号 (2红 2绿 ) 图 2 t(9; 22) ( q34, q11)杂 交 信 号 (1红 1绿 1黄 或 2黄 融 合 信 号 )图 3 dic (8; 9) 中 期 核 杂 交 信 号 图 4 R带 及 部 分 G带 核 型 图 (油 镜 , 100) 45, XY, t(9; 22) ( q34; q11) , dic (8; 9) (p11; q11)作 者 单 位 : 266003青 岛 大 学 医 学 院 附 属 医 院 儿 科 研 究 所 (刘 洪 军 、 卢 洁 ) ;苏
2、 州 大 学 第 一 附 属 医 院 江 苏 省 血 液 研 究 所 (潘 金 兰 、 薛 永 权 )急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 患 儿 dic (8; 9) (p11; q11) 染 色 体 继 发t(9; 22) ( q34; q11)核 型 异 常 一 例刘 洪 军 卢 洁 潘 金 兰 薛 永 权t ( 9; 22) ( q34; q11 )是 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 ( acutelymphoblastic leukem ia , ALL )中 常 见 的 原 发 性 核 型 改 变 ,其作 为 继 发 性 核 型 异 常 则 较 少 见 。 近 来 我 们
3、 发 现 一 例 dic ( 8;9) (p11; q11)继 发 t (9; 22) ( q34; q11) 的 ALL,并 对 其 进 行了 间 期 荧 光 原 位 杂 交 ( fluorescence in situ hybridization,F ISH)的 研 究 ,证 实 了 dic (8; 9)和 bcr/abl融 合 基 因 的 存 在 。逆 转 录 聚 合 酶 链 反 应 (RT2PCR)检 测 其 基 因 产 物 为 p210bcr/abl,现 报 告 如 下 。患 儿 男 , 4岁 。 因 反 复 颌 下 腺 肿 胀 伴 发 热 1个 月 于 2002年 12月 14日
4、入 院 。 体 检 :体 温 40. 3 ,颈 部 可 扪 及 数 枚015 cm 015 cm 110 cm 110 cm大 小 不 等 肿 大 淋 巴 结 ,腮腺 及 颌 下 腺 肿 大 约 3 cm 4 cm大 小 。 肝 肋 下 未 及 ,脾 肋 下3 cm。 外 周 血 象 : Hb 77 g/L、 WBC 11712 109 /L、 PLT 10 109 /L。 2002年 12月 16日 首 次 骨 髓 象 :原 始 淋 巴 细 胞 +幼稚 淋 巴 细 胞 为 0188,骨 髓 增 生 明 显 活 跃 ,淋 巴 系 异 常 增 生 ,原 始 和 幼 稚 淋 巴 细 胞 以 大 细
5、 胞 为 主 ;胞 浆 量 较 多 ,呈 天 蓝 色 ,核 形 不 规 则 ,可 见 凹 陷 与 折 叠 ,染 色 质 粗 细 不 均 ,有 些 核 仁 不清 楚 ;粒 、 红 两 系 极 度 受 抑 制 ,根 据 FAB标 准 诊 断 为 ALL2L2型 。 因 脑 脊 液 中 可 见 原 始 幼 稚 细 胞 ,表 明 中 枢 神 经 系 统 有 白血 病 细 胞 浸 润 。 2002年 12月 和 2003年 1月 两 次 骨 髓 象 显示 :骨 髓 增 生 活 跃 ,原 始 淋 巴 细 胞 +幼 稚 淋 巴 细 胞 0101;红 、巨 两 系 增 生 明 显 活 跃 ,血 小 板 聚 集
6、 分 布 。 免 疫 分 型 (阳 性 细胞 百 分 率 ) : CyM PO 011% , CyCD79 8117% , CyCD3 74% , CD108712% , CD13 0131% , CD19 8817% , CD20 610% , CD34 24% ,CD45 8710% (骨 髓 细 胞 用 Ficoll分 离 液 分 离 单 个 核 细 胞 ,应用 流 式 细 胞 仪 间 接 免 疫 荧 光 法 和 单 抗 检 测 白 血 病 细 胞 的 表面 抗 原 )。 3次 微 小 残 留 病 : CD +45dim /19 7815%阳 性 ; CD +45dim /190 (阴
7、性 ) ; CD +45dim /7 0105% ; CD +45dim /10 0109% ; CD +45dim /19 015%阳 性 。细 胞 遗 传 学 分 析 (图 1 4) :抽 取 患 儿 首 次 骨 髓 标 本 ,采用 骨 髓 直 接 法 和 短 期 培 养 法 ,按 常 规 制 备 染 色 体 ,分 别 用 R和 G显 带 技 术 分 析 中 期 细 胞 ,核 型 异 常 按 人 类 细 胞 遗 传 学国 际 命 名 体 制 ( ISCN) 进 行 描 述 。 R和 G带 核 型 分 析 各 20个 中 期 细 胞 ,其 中 70%为 45, XY, dic (8; 9)
8、(p11; q11) , t ( 9;22) ( q34; q11) ; 15%为 46, XY, dic (8; 9) (p11; q11) , t(9; 22)( q34; q11) , + der ( 22) t ( 9; 22) ( q34; q11) ; 15%为 45, XY,dic (8; 9 ) ( p11; q11 ) (图 4 )。 着 丝 粒 间 期 荧 光 原 位 杂 交( F ISH) :各 取 8、 9号 着 丝 粒 探 针 ,按 试 剂 盒 提 供 的 荧 光 原 位杂 交 操 作 说 明 进 行 标 本 处 理 、 变 性 、 杂 交 ,杂 交 后 洗 脱 等
9、操作 。 用 Leica Q 550CW 荧 光 显 微 镜 在 DAP I2F ITC2TexasRed三 色 滤 光 镜 激 发 下 观 察 间 、 中 期 细 胞 荧 光 杂 交 信 号 。 两 个 红色 和 两 个 绿 色 荧 光 信 号 者 为 正 常 细 胞 ,一 红 一 绿 一 黄 信 号 者为 dic (8; 9)阳 性 细 胞 。 结 果 :间 中 期 100%为 一 红 一 绿 一黄 ,证 明 了 dic ( 8; 9) (图 3)。 单 一 序 列 间 期 荧 光 原 位 杂 交( F ISH) : bcr/abl单 一 序 列 探 针 购 自 美 国 V ISIS公 司
10、 。 观 察间 期 细 胞 荧 光 杂 交 信 号 。 红 色 荧 光 信 号 为 bcr基 因 ,绿 色 荧光 信 号 为 abl基 因 ,黄 色 荧 光 信 号 为 bcr/abl融 合 。 本 例 分 析300个 间 期 细 胞 ,其 中 14%为 两 个 红 色 ( bcr)和 两 个 绿 色 信号 ( abl) (图 1) ,表 明 部 分 细 胞 正 常 , 86%为 一 黄 一 红 一 绿 色荧 光 杂 交 信 号 ,证 实 t(9; 22)易 位 使 bcr/abl基 因 发 生 重 排 。9%为 两 黄 一 红 一 绿 荧 光 杂 交 信 号 (图 2) , 5%为 一 黄
11、一 红 两绿 色 荧 光 信 号 ,表 明 分 别 有 bcr/abl及 abl基 因 的 扩 增 ,与 核型 一 致 。 逆 转 录 2聚 合 酶 链 反 应 (RT2PCR )检 测 :检 测 bcr/abl2mRNA表 达 的 常 规 方 法 ,检 测 到 BCR /ABL p210 ( b3a2)融 合 转 录 本 阳 性 ,其 PCR扩 增 产 物 为 168 bp荧 光 区 带 。 该患 儿 明 确 诊 断 后 , 给 予 长 春 新 碱 ( VCR ) + 柔 红 霉 素322中 华 儿 科 杂 志 2005年 3月 第 43卷 第 3期 Chin J Pediatr, Marc
12、h 2005, Vol 43, No. 3(DNR) +左 旋 门 冬 酰 氨 酶 (L2ASP) +泼 尼 松 ( Pred)方 案 足疗 程 化 疗 ,首 次 完 全 缓 解 。 之 后 ,患 儿 定 期 化 疗 ,但 2003年 6月 患 儿 全 面 复 发 ,同 年 8月 死 亡 。讨 论 :原 发 性 t(9; 22)易 位 发 生 于 95%慢 性 髓 细 胞 性 白血 病 (CML)、 15% 30%的 成 人 和 2% 5%的 儿 童 ALL,作为 继 发 性 核 型 异 常 则 较 少 见 。 M iller等 1 于 1984年 报 道 了首 例 伴 有 继 发 性 t(9
13、; 22)易 位 的 T2ALL病 例 ,迄 今 文 献 报 道的 此 类 病 例 共 34例 225 ,包 括 9例 CML ( 26% ) , 9例 ALL(26% ) , 15例 急 性 单 核 细 胞 性 白 血 病 (44% ) , 1例 恶 性 组 织细 胞 增 生 症 ( 3% )。 本 例 患 儿 其 初 诊 骨 髓 标 本 经 细 胞 遗 传学 (R带 、 G带 )分 析 发 现 ,同 时 存 在 三 种 相 关 克 隆 ,分 别 为45, XY, dic (8; 9) (p11; q11)、 45, XY, dic (8; 9) (p11; q11)、 t(9; 22) (
14、 q34; q11)和 46, XY, dic (8; 9) (p11; q11)、 t ( 9; 22)( q34; q11)。 + der(22) t (9; 22) ( q34; q11)。 由 此 推 测 患 儿体 内 存 在 克 隆 性 演 变 , dic (8; 9)为 原 发 性 而 t ( 9; 22)为 继 发性 异 常 。 F ISH检 测 也 证 实 了 dic (8; 9) , t(9; 22)及 der(22) t(9; 22) ,与 核 型 相 符 。 同 时 发 现 有 abl基 因 扩 增 。 本 病 例 为ALL2L2高 危 型 ,有 白 血 病 髓 外 浸
15、润 ,诱 导 缓 解 困 难 ,且 缓 解后 4个 月 即 全 面 复 发 并 很 快 死 亡 ,进 一 步 表 明 t (9; 22)是 预后 差 的 信 号 。 Myc和 MLL基 因 扩 增 是 白 血 病 中 较 常 见 的 现象 ,且 与 不 良 预 后 相 关 。 而 abl基 因 扩 增 则 报 道 较 少 , F ISH检 测 发 现 本 例 有 该 基 因 扩 增 ,推 测 本 病 例 预 后 极 差 可 能 也 与此 有 关 。关 于 继 发 性 t (9; 22) ( q34; q11)的 发 生 机 制 ,有 报 道 与大 剂 量 化 疗 和 放 疗 有 关 。 已 有
16、 报 道 的 多 种 药 物 包 括 :羟 基脲 、 氟 尿 嘧 啶 、 足 叶 乙 甙 、 顺 铂 、 博 莱 霉 素 等 ,尤 其 是 与 拓 扑 异构 酶 (DNA2topoisomeras )抑 制 剂 治 疗 有 关 4 。 本 例 患 儿无 药 物 治 疗 史 ,也 无 射 线 接 触 史 ,故 其 确 切 的 生 物 学 特 性 和临 床 意 义 尚 需 积 累 更 多 资 料 进 行 深 入 研 究 。参 考 文 献1 M iller BA, Reid MM, Nell M, et al. T2cell acute lymphoblasticleukem ia with lat
17、e develop ing Philadelphia chromosome. B r JHaematol, 1984, 56: 1392146.2 Chen ZH, Morgan R, Notoham ip rodjo M, et al. The Philadelphiachromosome as a secondary change in leukem ia : three case reportsand an over view of the literature. Cancer Genet Cytogenet, 1998,101: 1482151.3 Pedersen2B jergaar
18、d J, B rondum2N ielsen K, Karl H, et al.Chemotherapy related and late occurring Philadelphia chromosome inAML, ALL and CML. Sim ilar events related to treatment with DNAtopoisomerase inhibitors? Leukem ia, 1997, 11: 157121574.4 Coad JE, A rthur DC, Gajl2Peczalska KJ, et al. Late2develop ingPhiladelp
19、hia chromosomes in a case of T2cell acute lymphoblasticleukem ia. Leukem ia, 1994, 8: 8892894.5 Mozziconacci MJ, Sainty D, Gabert J, et al. The Phiadelphiachromosome a secondary abnormality in two cases of acute myeloidleukem ia. B r J Haematol, 1998, 102: 8732874.(收 稿 日 期 : 2004205209)(本 文 编 辑 :滕 淑
20、 英 关 卫 屏 )作 者 单 位 : 614000四 川 省 乐 山 市 人 民 医 院 儿 科McCune2Albright综 合 征 合 并 垂 体 肿 瘤 一 例廖 东患 儿 男 , 12岁 。 因 左 面 部 膨 隆 3年 ,于 1989年 11月 2日 入 院 。 9岁 时 父 母 发 现 其 左 面 部 开 始 膨 隆 ,并 逐 渐 明 显 。12岁 时 常 出 现 右 膝 痛 ,下 蹲 后 站 立 尤 为 明 显 ,但 不 影 响 活动 。 左 耳 流 液 ,臭 味 ,听 力 下 降 。 患 儿 一 般 情 况 好 ,每 餐500 g左 右 。 入 院 体 检 : 16815
21、cm,体 重 70 kg,头 围 5915 cm,指 距 16915 cm。 血 压 135 /75 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133kPa)。 皮 下 脂 肪 较 丰 厚 。 双 眼 视 力 均 013, 12 cm距 离 时 有复 视 。 眼 底 正 常 。 鼻 梁 塌 ,鼻 翼 宽 ,唇 厚 ,面 部 不 对 称 。 左 硬腭 向 口 腔 内 隆 起 。 左 耳 垂 下 皮 肤 见 边 缘 极 不 规 则 、 非 隆 起 性咖 啡 牛 奶 斑 约 315 cm 610 cm。 对 耳 轮 上 也 有 同 样 色 素 斑 。左 外 耳 道 骨 性 增 生 封 闭 ,传 导 性
22、 耳 聋 。 甲 状 腺 不 肿 大 。 心 肺正 常 。 肝 脾 不 肿 大 。 右 胫 骨 结 节 突 出 ,无 触 痛 。 阴 茎 及 睾 丸未 见 异 常 。 辅 助 检 查 :血 尿 粪 常 规 正 常 。 血 钾 、 钠 、 氯 、 钙 、镁 、 磷 均 正 常 。 血 糖 正 常 。 T3、 T4、 TSH正 常 。 尿 172羟 、 172酮 正 常 。 X片 :胸 片 正 常 。 右 胫 骨 结 节 密 度 增 高 。 头 颅 增大 ,左 侧 眼 眶 、 颧 骨 、 蝶 骨 、 颞 骨 、 上 颌 骨 及 岩 部 骨 质 密 度 增高 ,体 积 增 大 ,副 鼻 窦 消 失
23、。 左 下 颌 骨 膨 大 ,骨 纹 理 网 状 改变 。 蝶 鞍 增 大 ,长 径 16 mm,深 径 12 mm。 诊 断 骨 纤 维 异 常增 殖 症 。 结 合 临 床 表 现 ,诊 断 McCune2A lbright综 合 征 ,颅 内占 位 病 变 ? 限 于 当 时 条 件 ,未 作 进 一 步 检 查 ,门 诊 随 访 。随 访 : 15年 来 随 访 6次 ,平 均 215年 1次 。 患 者 14岁 时双 肩 部 、 双 髋 部 及 腹 部 皮 肤 出 现 妊 娠 纹 样 皮 纹 。 16岁 时 身高 达 190 cm,脊 柱 “ S” 形 侧 屈 。 21岁 时 唇 及
24、 口 腔 黏 膜 出 现 多个 黑 色 素 斑 。 22岁 时 多 次 出 现 左 耳 痛 、 流 液 。 痛 剧 时 左 面部 同 侧 肢 体 有 麻 木 感 。 24岁 时 身 高 达 212 cm,体 重 134 kg,头 围 68 cm,指 距 227 cm。 并 出 现 糖 尿 病 症 状 。 颅 面 骨 增 生膨 大 从 未 停 止 ,致 面 部 严 重 变 形 。 婴 儿 期 即 存 在 的 左 耳 垂 下皮 肤 咖 啡 牛 奶 斑 无 变 化 。 CT片 示 垂 体 瘤 2 cm 2 cm,左 侧颅 底 诸 骨 增 生 明 显 ,额 骨 厚 3 cm,颞 骨 厚 5 cm (图 1)。 至2004年 患 者 27岁 时 ,身 高 213 cm,头 围 6915 cm。 体 重 下 降至 129 kg,左 手 长 25 cm,左 足 长 33 cm,均 较 右 侧 长 015 cm。左 下 肢 较 右 侧 长 1 cm。 骨 骼 病 变 多 集 中 在 皮 肤 色 素 斑 的 同一 侧 是 其 特 点 。 患 者 表 现 为 典 型 的 巨 人 2肢 端 肥 大 症 。 此 时422 中 华 儿 科 杂 志 2005年 3月 第 43卷 第 3期 Chin J Pediatr, March 2005, Vol 43, No. 3
