1、顽固性高血压的诊治,2010年中国高血压防治指南：在改善生活方式基础上，规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂，2-4周后，血压仍高于140/90mmHg,或糖尿病患者、肾病患者高于 130/80mmHg，称顽固性高血压,顽固性高血压的定义,（1）收缩压不达标（最多）：Framingham研究人群 51% （2）舒张压不达标（较少）：10% （3）收缩压/舒张压均不达标,顽固性高血压分类,尽管用两个或三个药物，血压持续升高，但没达到顽固性高血压的标准。 其中包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者。,难控制的高血压,1.患病率高：估计顽固性高血压患病率20%-30% 2.
2、合并症多：慢性肾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停，动脉粥样硬化，心衰 ，脑血管疾病 3.预后差：易发生脑卒中、心梗、心衰、肾衰、 猝死等,顽固性高血压的特点,1.老年：老龄化社会，75岁以上满意控制血压的 仅占14左右，主要影响收缩压。 2.肥胖(体重指数BMI30kgm2 ，中国人标准是18-25kgm2)：主要影响舒张压,13的肥胖患者不能满意控制舒张压。 3.左室肥厚(LVH) 4.慢性肾脏疾病(CKD)：肌酐水平1.5 mgdl 5.糖尿病,难控制高血压的危险因素,确立是否真正的耐药： 1）确定血压测量方法准确 2）降压药依从性、剂量、时间3）排除继发性高血压（建立继发性高血压的试验方法） 2
3、找出顽固性高血压危险因素（可纠正的） 3确立靶器官损害程度：心、脑、肾 4. 联合治疗：观察预后,顽固性高血压诊疗程序,1.袖带充气囊: 长：80%上肢周径: 肩峰至鹰嘴间长度的中点的周径 宽：40% 上肢周径。 袖带大小： 上肢周径 袖带22-26cm， 12X22cm；27-34cm， 16X30cm；35-44cm， 16X36cm；45-52cm， 16X42cm； 袖带太窄太短：测出的血压偏高(高5-15mmHg),一.正确测量血压,2.吸烟:1530分钟以前吸烟, 收缩压升高5-20mmHg， 3.咖啡:一杯升高血压1-2mmHg， 4.休息：5-10分钟， 5.体位：靠背椅,双腿
4、自然着地，放松,一.正确测量血压,（1）诊所测压: 影响因素： 测量血压的时间，肢体的暴露，血压计，袖带松紧，听诊器位置，白大衣效应 （2）自己测压:定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法,测量方法,（3） 24小时动态血压(ABPM)，它是由血压测量仪自动完成。能够更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。24小时SBP10mmHg，总死亡率约23%，心血管死亡率34%。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间
5、持续性血压升高是不良预后的特点。,测量方法,1.年龄大 2.肥胖（减肥）：BMI25（24）；30（28） 腰围：90cm（80）；100cm（90）； 3.食盐多。中国营养协会推荐每天盐摄入量6克以内，特别肾功差时（24小时尿钠评价钠 摄入量） 4.饮酒：量太大,二.有无影响顽固性高血压的危险因素,5.LVH（ACEI、ARB） 6.合并糖尿病 7.合并肾病 8.合并冠心病 9.合并OSA（睡眠呼吸暂停）,二.有无影响顽固性高血压的危险因素,1.非甾体类抗炎药.：阿斯匹林，醋氨酚（泰诺，感冒药，退烧药），西乐葆，万 洛，双氯酚酸，扶他林，消炎痛。非甾体类抗炎药主要影响下列降压药：阻滞剂，AC
6、EI，ARB，利尿剂。非甾体类抗炎药 及环氧合酶-2 抑制剂，抑制前列腺素减弱ACEI及襻利尿剂疗效，但对CCB（不依赖前列腺素）无影响。 2.交感神经激动剂：滴鼻剂，减肥药，可卡因 3.中枢兴奋剂：哌甲酯，去甲哌甲酯，苯丙胺，莫达非尼（modafinil，200mg qd，治疗嗜睡症）,三.顽固性高血压的药物因素,4.口服避孕药：雌激素和孕激素，一般在5%左右。口服避孕药所致高血 压的特点是12周即产生高血压，多为服药数月或一年后发现 5.环孢霉素：免疫，器官移植 6.天然：甘草，麻黄类， 7.激素 8.红细胞生成素,三.顽固性高血压的药物因素,1.若患者服三个降压药，包括一个利尿剂，严格限
7、钠；根据肾功调节利 尿剂：1)若血清肌酐小于或等于1.5mg%; 用HCTZ。2)若血清肌酐1.5mg%或者GFR小于3059ml/分, 襻利尿剂:速尿2080mg QD、布 美他尼0.5-2mg QD、托拉噻咪 2.5mg-5mg QD。 2.若难治性高血压持续存在，加另一类药，而不是加量。,四.顽固性高血压的治疗因素,3.调整生活因素 1）戒酒（收缩压能降2-4mmHg） 2）是否存在高钠摄入：高钠摄入时，24小时尿钠大于200mmol 3）限钠：真正限钠成功,24小时尿钠应低于100mmol 4）减肥：能使血压下降2-8mmHg； 5）运动：能使血压下降4-9mmHg；,四.顽固性高血压
8、的治疗因素,Anderson GH Jr在三级甲等医学中心对4429例顽固性高血压进行检查，10%为继发性高血压，60岁以上的难治性高血压患者中17%为继发性高血压。病史、体检、基本化验提示继发原因存在，进行特殊检查，确定诊断后，给予相应的治疗： 原醛：手术+ 盐皮质类固醇受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮） 嗜铬细胞瘤：手术，阻滞剂，+阻滞剂； 睡眠呼吸暂停：持续正压吸气 基因突变：Liddle 氏综合征（阿米洛利，氨苯喋啶） GRA：强的松,五.顽固性高血压的继发原因,1）睡眠呼吸暂停; 2）肾实质病：在血1.5mg/dl(133mmol/L)时，三个药很难使血压达标 3）原醛：在血压180/
9、110的高血压中，13是原醛，难治高血压中占20 4）肾动脉狭窄：若患者有flash肺水肿的表现，两侧肾动脉狭窄的证据。,1.常见继发原因：,1）嗜铬细胞瘤:最敏感的诊断：血浆游离变肾上腺素，变去甲肾上腺素；敏感性99;特异性89； 2）柯兴氏综合症：糖皮质激素激活盐皮质类固醇受体，此类患者对ACEI、ARB、CCB、利尿剂、肾上腺能阻滞剂不敏感 3）主动脉缩窄 4）甲旁亢 5）甲亢 6）颅内肿瘤,2.少见继发原因,2010年中国高血压防治指南：在改善生活方式基础上，规律服用3种足量的不同作用机制的降压药物，其中之一为利尿剂，2-4周后，血压仍高于140/90mmHg,或糖尿病患者、肾病患者高
10、于 130/80mmHg，称顽固性高血压,3.基因突变引起的继发性高血压,1）年轻人高血压：年龄3个降压药）; 6）有其它提示继发性高血压的线索。 继发性高血压特点：一般血压较高（160/100 毫米汞柱以上），多数难治。,4. 提示继发高血压线索,1、一般治疗 低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。,难治性高血压的治疗,当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。建议的药物联用方案如下：,2、联合用药,1）螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。 2）前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血
11、压有效、有益。在常规治疗基础上（3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。 3）其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。,螺内酯的新认识,1）依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。 2）阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（3131）/（15 11）mmHg。其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪
12、类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。,3. 新药,3）第3代受体阻滞剂奈必洛尔的1选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应，理论上，可以避免受体阻滞剂的副作用。 4）阿里克伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。,3. 新药,主要包括两种介入治疗方法 1）Rheos高血压治疗系统 2）肾脏交感神经射频消融术（CRSD）,4.非药物治疗进展,1）组成：小型脉冲产生器，2条环绕左右颈动脉的细导线，1个外部程控系统 2）原理：3）方法：通过外科手术将IPG埋藏于锁骨下皮下组织，使两根CSL顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。
13、,Rheos高血压治疗系统简介,2009年Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术 入选50例顽固性高血压的患者，45例接受肾脏去交感神经治疗并随访1年，患者血压在术后1,3,6,12个月分别下降14/10,21/10,22/11,24/11,和27/17mmHg.而在5例未接受该手术的病人，平均血压在1,3,6,9个月分别上升+3/-2,+2/+3,+14/+9,and+26/+17mmHg,肾脏交感神经射频消融术,总体结果显示收缩压和舒张压的平均下降幅度为27/17mmHg,其中出现1例肾动脉夹层，未见其它并发症。且肾功能未见明显恶化。 Krum研究同时指出，
14、肾交感神经切除术理论上不仅可用于难治性高血压人群，也可用于其他交感神经过度激活的疾病,肾脏交感神经射频消融术,2010年报道的一项国际多中心随机对照研究（The Symplicity HTN-2Trial）入选106例顽固性高血压患者，在药物治疗的基础上分为去交感神经组和对照组 随访6个月时手术组血压较前明显下降，两组间血压差异达33/11mmHg 在6个月内，去交感神经组收缩压下降超过10mmHg,与对照组有显着性差异，无严重的操作相关并发症，不良反应的发生率无组间差异 24个月的随访中，发现这种技术的降压作用仍然存在，且依然没有报道操作相关并发症，没有肾动脉狭窄、动脉瘤扩张、肾功能损伤或恶化的报道,肾脏交感神经射频消融术,肾脏去交感神经治疗为顽固性高血压的治疗提供了很好的思路，但对手术指征，远期预后等问题仍需大规模临床试验证实。 对于顽固性高血压患者，非药物治疗，特别是肾脏交感神经射频消融术的应用，可以更加安全有效的降低血压，降低心脑血管病的风险，改善病人的整体预后。,肾脏交感神经射频消融术,谢谢！,
