1、急性冠状动脉综合征的诊断与治疗,病例 1,患者翟XX 男 49岁 以“反复发作胸闷痛2小时”为主诉入院 患者于约6：30 无明显诱因出现胸闷痛，位于胸骨后至颈部，为压迫样，疼痛剧烈，伴大汗，休息后胸闷痛未见减轻，遂来我院急诊 房颤约3年 高血压 约10年，最高160/110 mmHg,查体：血压100/70 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约60次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音,问题：,1.患者最可能的诊断是什么？2.诊断依据有哪些？3.下一步的检查及治疗？,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome, A
2、CS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 根据发病时心电图的表现，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS） 由心肌损伤标志物变化，又可将非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化 斑块破裂，糜烂或出血血小板粘附聚集或血栓形成 严重狭窄。个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞等,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外 膜,lipid core,脂 核,血 栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外 膜,急性ST段抬高型心肌梗死,诱因,重体力活动
3、，情绪激动或用力大便时 饱餐 休克、脱水、出血 外科手术、严重心律失常 急性心肌梗死发病24小时内具有周期性节律变化，一般清晨及夜晚为其高发时间,先兆症状,50-81.2%患者发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 诱因不明显，心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差 心电图出现动态演变 部分患者及时处理，可能避免发生心梗,症状1. 疼痛: 性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2. 全身症状: 发热、心动过速，白细胞升高，血沉（ESR）加快3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆4. 心律失
4、常:室性早搏最多见，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见房室传导阻滞5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。右心室梗死可表现为右心衰，血压下降,临床表现,体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢，心律失常； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤20%患者 2-3天出现心包摩擦音；血 压: 一般都降低，且可能不再恢复其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,心功能
5、按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克,心电图表现,2009年AHA/ACC/HRS 心电图标准化与解析 ST段抬高 V1-V3导联ST段抬高0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。,演变,ST形态,定位,前间壁- V1-V3 前壁- V1-V4 广泛前壁- V1-V5 ,I avL 下壁- avF 前侧壁- V5-V7， avL 高侧壁- avL 正后壁- V7-V9 右室- V3R-V5R,广泛前壁,下壁+右室,超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常
6、）、左室功能诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,实验室检查,白细胞可增至1020109L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，CRP增高，可持续13周,血清心肌坏死标志物,血肌红蛋白 2小时开始上升，12小时高峰，24-48小时恢复正常，最早出现。肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首选,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB 4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,心肌梗死诊断,典型临床表现 特征性心电图 心肌坏死标志物的动态升高变化
7、,心肌梗死再定义 1+1模式,2011-2-19,+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1,心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症,心肌梗死鉴别诊断,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,心肌梗死并发症,一、乳头肌功能失调或断裂,总发生率50%，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急性肺水肿，导致死亡。,二、心脏破裂,多为心室游
8、离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音,三、栓塞,心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞症状。 下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞,四、心室壁瘤,520，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，彩超，左心室造影等检查见心影有异常膨出和异常搏动。 导致心功能不全，栓塞及室性心律失常,五、心肌梗塞后综合征,10，梗塞后数周内。 表现为发热、胸痛、咯血性痰等，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。 原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反
9、应。,尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,治疗原则,再灌注心肌治疗,溶栓：入院后30min内开始 介入：入院后90min内开通 CABG:,溶栓治疗 有时间优势3h内与直接PCI相似 介入治疗 有预后优势,静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率1 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点 开通率95以上 少出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟直接PTCA 110分钟转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,适应证,1) 发病 时间12h ， 年龄75
10、岁， 心 电 图相邻2个或2个以上导联ST 段 抬高；或AMI病史+新发LBBB,2) 以上条件均符合但年龄75 岁 ， 权衡风险仍可考虑,3) 以上条件均符合但发病 时 间12h ，如仍有进行性胸痛， 广泛ST 段 抬高 ， 还应考虑,AMI 溶栓疗法,禁忌证,既往出血性脑卒中史，6个月内缺血性脑卒中 或脑血管事件 中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形 4周内活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压180/110mmHg 正在使用抗凝药或有出血倾向 4 周内创伤史：大于十分钟的心肺复苏 3 周内外科大手术史 2 周内曾行不能压迫部位大血管穿刺术,AMI 溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓
11、药：,尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织 型纤维蛋白 溶酶原激活剂 rt-PA：阿替普酶,AMI 溶 栓 再 通 指 标,直 接 指 标 ：,间 接 指 标 ：,抬高 的 ST段 于 2h 内 回 降 50% CTN峰值提前12h内CK-MB峰值提前14h内） 胸痛 于 2h 内 基本消失 2h 内 出现再灌注性心律失常,冠状动脉造影达TIMI血流IIIII级,直接PCI适应症,12h内，持续新发的ST段抬高或新发左束支阻滞 12h以上仍有进行性缺血证据 严重心衰或心源性休克，建议直接PCI,一、监护和一般治疗,（一）休息 （二）监护 急性心肌梗死发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律
12、、血氧、呼吸、神志、疼痛及全身情况，尽快完成心电图，并进行监测心电图变化。必要时监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。 （三）立即吸氧 间断或持续通过鼻管，面罩给氧，必要时机械通气。 （四）护理 病情允许 第3天可下床活动，饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。 （五）建立静脉通道,二 解除疼痛,吗啡或哌替啶 可待因或罌粟碱 硝酸酯类 受体阻滞剂,三 抗栓治疗,抗血小板治疗：阿司匹林，氯吡格雷等 抗凝治疗：低分子肝素 肝素等,其他药物,他汀类药物 ACEI/ARB类药物,对症处置,治疗心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 配合器械治疗,
13、右心室心肌梗死的处理,单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现 除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，强有力的扩容，维持收缩压100mmHg及适宜的尿量。如补液1-2L低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。不宜使用利尿剂，伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器,预后与预防,死亡多发生在第一周，在最初数小时内 死亡者多有严重心律失常、休克或心衰二级预防 心脏康复,A C S 患 者 ，N STE ACS 至少占 2 /3 由心肌损伤标志物变化，分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞
14、痛（UA） 通过病史，症状，体征，心电图及血清标 记物进行诊断及分层,非ST段抬高急性冠脉综合征,心肌梗死的分类和发病机制,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死,ST段抬高性心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,非ST段抬高的AMI的治疗,非段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓
15、药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化，并增加出血风险，不能溶栓！,侵入性策略,对心肌缺血极高危患者（包括难治性心绞痛伴心力衰竭，危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定），可于2小时内行紧急冠脉造影/PCI 对GRACE积分140，合并其他高危因素（如CTN或ST-T改变），推荐早期(24小时）行冠脉造影/PCI GRACE积分140， CTN或ST-T改变，糖尿病，肾功能不全等危险因素,推荐72小时内行诊断性冠脉造影，根据病变情况做血运重建治疗 对最初稳定的高危患者行早期介入（24小时内）也是合理的(IIa,B),缺血积分,TIMI评分
16、GRACE评分：电脑软件或网站 (www.outcomes.org/grace)GRACE评分 住院病死率 140分 高危 8% 109-140分 中危 1-3%109分 低危 1%,低危且无症状复发，患者可行无创评估，不常规推荐冠脉造影检查 中低危诊断存疑患者，可行CTA检查代替冠脉造影检查 严重肝功能，肺功能衰竭，癌症等患者，风险可能大于获益，不主张早期行侵入性治疗,目 前 ，从症状发生至介入治疗的最佳 时间对NSTE ACS患者预后作用的影响，研究较少,病例 1,治疗方案： 1.绝对卧床休息，吸氧 3L/min，心电、血压及血氧监护 2.阿司匹林 300毫克 嚼服氯吡格雷 600毫克 嚼服阿托伐他汀 20毫克 口服泮托拉唑 80毫克 静滴 生理盐水 1000ml 快速静滴,3.急检肾功，离子，凝血，传染病等检查 4.征得患方同意后，行术前准备及术前教育，于介入导管室行冠脉造影检查,行PCI术后,术后患者胸闷痛消失，ST段回落,第二日复查,病情平稳后,
