1、第六章 心血管系统疾病,伊 雪 副教授,第三节 高血压,2002年调查显示：我国18岁以上高血压患病率为18.8（1952年为5.1），有高血压患者1.6亿（2008年可能上升到2亿）。北京市2004年调查15岁以上高血压患病率为25； 50岁以上为50。而知晓率仅50。,Hypertension,正常人血压：收缩压为140 mmHg (18.4kPa) 或以下，舒张压为90 mmHg (12.0kPa) 或以下。 高血压（Hypertension）又称高血压病：是以指体循环动脉压持续升高为主要特点的临床综合征。它以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并伴有相应临床表现。,Hy
2、pertension,类型： 1. 原发性高血压（Primary hypertension）：又称特发性高血压（Essential hypertension）。是一种原因未明的高血压病。约占高血压发病率的9095。多见于中老年人。 2. 继发性高血压（Secondary hypertension）：又称症状性高血压。是指由于某些疾病引起的高血压病，仅占高血压发病率的510。如继发于慢性肾小球肾炎，肾动脉狭窄、肾上腺或垂体肿瘤等。不是本章节的重点。,Types of Hypertension,一、原发性高血压的病因与发病机制,(一) 发病(危险)因素: 1. 遗传因素（多基因遗传影响 2. 饮食
3、与生活习惯因素 3.社会心理因素(职业和环境因素) 4.神经内分泌因素,Causes and Mechanism,遗传因素（多基因遗传影响）,明显的家族聚集性,有血管紧张素编码基因的分子变异,血清中有类似激素样物质,抑制Na+/K+ATP酶活性,Na+、K +、 Ca+升高,细小动脉SMC收缩,肾上腺素能受体密度增多,血管反应性增强,原发性高血压,发病因素,饮食与生活 习惯因素,社会心理因素 (职业和环境),(1)Na 盐摄入过多;(2)肥胖; (3)饮酒,长期精神紧张、 焦虑、忧郁和恐怖 (大脑皮质功能失调),神经内分泌因素缩血管递质 舒血管递质 (去甲肾上腺素 (降钙素基因相 神经肽Y )
4、 关钛, P物质),神经内分泌 平衡失调,原发性高血压病,发病因素,(二) 高血压发病机制,血管平滑肌细胞的收缩和舒张受自主神经支配,来自外周和中枢的神经刺激,脊髓心血管神经元兴奋性增加,外周交感神经活动增强,肾上腺髓质分泌持续增强,血 压 升 高,（1）血管的神经调节,细 小 动 脉 收 缩,来自外周的神经刺激,到达延髓,通过各种心血管反射,到达中枢,各级神经元联系与整和,（2）血管的体液调节,内、外环境的不良刺激,神经末梢释放化学递质,乙酰胆碱、儿茶酚胺、血管升压素、前列腺素、5-羟色胺、肾素等,细小动脉SMC收缩，血管管径缩小,外周阻力增加，血压升高,肾素（Renin血管紧张素（angi
5、otensin)醛固酮 (aldosterone) 学说- (RAAS),血管紧张素原（肝）,血管紧张素I （10肽）（肺和肾）,血管紧张素II （8肽）,细小动脉收缩、血管壁增厚,肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多,外周阻力增高,钠水贮留、血容量增加,血 压 增 高,局部组织（心脏、血管、肾脏等）肾素血管紧张素系统,肾素（肾）,血管紧张素转换酶（ACE）,（3）钠盐贮留学说,摄入过多或排出减少, 钠盐贮留,血容量增加、心输出量增加,血管壁SMC内Na+、Ca+浓度升高,小动脉壁的含水量增加,细小动脉张力增高,外周阻力增加,血 压 升 高,（4）血管平滑肌收缩变化,长期高血压的刺激,血管对缩血管物
6、质反应性增高,血管对舒血管物质反应性降低,血管张力和外周阻力持续升高,血压增高,血管SMC膜电位升高,钙通道活动增加/钾通道活动减弱,钙泵活性下降,血管平滑肌收缩,（5）血管的结构异常 （重塑 remodeling),血管内皮细胞可以合成、分泌许多的舒张血管和收缩血管的物质。正常生理情况下，它们维持着一个动态平衡。高血 压时，这种平衡失调引起血管的反应性增强，血管SMC增生肥大，管壁增厚，管腔缩小，外周阻力增加，血压升高。,内皮细胞释放的舒张血管的物质：一氧化氮(nitric oxide, NO)。作用: 舒张血管, 降低血压。致病因素作用，内皮细胞受到损伤，释放NO减少，血管的紧张性升高，血
7、压升高。,Mechanism,费里德.穆拉德 (Ferid Murad) 1936年出生于美国印地安那州, 1998年获诺贝尔医学生理学奖。,如：基因删除技术删除eNOS（endothelial nitric oxide synthase, 内皮一氧化氮合成酶) 基因，NO合成减少，导致小鼠血压持续升高。或给予内皮一氧化氮 合成酶的抑制剂，NO合成减少，动物血压升高。 此外，其他舒张血管物质：前列 环素(PGI2)。,(2) 内皮细胞释放的收缩血管的物质：内皮素(endothelin, ET ) 作用：通过受体直接作用在血管的平滑肌，使之兴奋收缩。或通过细胞内Ca+依赖的信号传导系统，使血管平
8、滑肌对去甲肾上腺素(NE)的反应性增强。致病因素作用，内皮细胞受到刺激，释放ET增加，阻力血管收缩，血压升高。此外，其他缩血管物质：PDGF，血栓素A2 ，前列腺素H2等。,Mechanism,总之，不论是哪个学说，最终导致Na、水潴留至心输出量增加和或引起外周血管收缩及结构改变，使外周阻力增加时，均导致血压升高。,Mechanism,（三）类型和病理变化,Types,高血压病的类型,缓进型高血压,急进型高血压,缓进型高血压（Chronic Hypertension）： 又称良性高血压（Benign Hypertension）多见于中、老年人，病程长，进展慢。患者可因心力衰竭、心肌梗死或脑出血
9、而致死。约5发展为恶性高血压。 病理变化：根据病变的进程，可大致分为三期,缓进型高血压 病变的进程,机能紊乱期,动脉系统病变期,内脏病变期,高血压,高血压病的病理变化 机能紊乱期,1. 基本变化为：全身细小动脉痉挛、收缩，但无血管、心、脑、肾、眼底等脏器的器质性病变。 2. 临床表现：有高血压，但血压常波动不定。可伴有头晕、头痛，休息后可缓解。,Function Changes,缓进型高血压 病变的进程,机能紊乱期,动脉系统病变期,内脏病变期,高血压,高血压的病理变化 动脉系统病变期,在高血压的发病过程中，动脉系统很重要的一个病理变化便是结构的变化。是由于血管壁内和血管周围的组织重新排列造成的
10、。即血管腔被血管壁成分重新紧密的排列而缩窄，血管壁增厚。这种现象称之为血管的重塑 (remodeling)。 不同类型的血管，其重塑过程中的形态学表现不尽相同。,Changes of Artery System,（1）细动脉（直径）硬化,肾小球入球动脉、脾小体中央动脉和视网膜动脉,动脉管腔小，管壁厚， 均质，红染， 呈玻璃样变性,细动脉硬化,内皮间隙增大， 血浆蛋白渗入； 细胞外基质增多,高血压病变 Changes of Artery System,脾中央动脉玻璃样变性,肾小球入球小动脉玻璃样变性,（2）肌型小动脉硬化,肾弓形和小叶间动脉，脑动脉,内膜胶原和弹力纤维增生；中膜SMC增生、肥大和
11、纤维组织增生。管腔狭小，管壁厚。,小动脉内、中膜增厚，伴血栓形成,高血压病变 Changes of Artery System,（3） 大动脉硬化：为弹力肌型及弹力型动脉的硬化可伴有动脉粥样硬化的发生。,高血压病变 Changes of Artery System,缓进型高血压 病变的进程,机能紊乱期,动脉系统病变期,内脏病变期,高血压,心 脏,细小动脉的硬化，血压持续升高，左心室压力负荷增加,心脏代偿性肥大,代偿期,失代偿期,高血压病变 Changes of Organs,1. 心脏的病变,代偿期 大体：心脏肥大，重量增加（可达400g以上)，左室壁增厚，肉柱、乳头肌增粗。心室腔不扩张 (向
12、心性肥大，Concentric hypertrophy)。,代偿期: 心肌细胞变长、变粗，有较多分支。核大、深染。,正常心肌,代偿肥大的心肌,HypertensionHeart Change,心 脏,细小动脉的硬化，血压持续升高，左心室压力负荷增加,心脏代偿性肥大,代偿期,失代偿期,高血压病变 Changes of Organs,失代偿期 心肌收缩力降低，心室腔扩张（离心性肥大, Eccentric hypertrophy。,临床：血压更高，并持续在较高的水平。X线检查：左心室明显肥大，典型者为靴形心。严重者出现心力衰竭症状和体征。,Hypertension Changes of Organs
13、,。,2. 肾脏的病变,高血压病变 Changes of Organs,肾脏,肾细小动脉硬化、缺血，部分肾单位坏死、纤维化，部分肾单位代偿性肥大,原发性颗粒性固缩肾,大体：双侧肾脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，其表面弥漫分布细小的颗粒，分布均匀。切面皮质变薄，一般在2 mm左右 (正常为36mm)。,Hypertension Cross Changes of Kidney,肾入球小动脉玻璃样变性,肾小叶间动脉及弓形动脉内膜增厚，纤维组织增生, 管腔狭小,肾小球纤维化。,Hypertension Microscopic Changes of Kidney,肾小球纤维化, 玻变。 肾小管萎缩，消失
14、。,肾小球代偿性肥大 肾小管代偿性扩张呈囊状,Hypertension Microscopic Changes of Kidney,高血压病变 Changes of Organs,3. 高血压脑的病变,脑的病变,高血压脑病,脑 软 化,脑 出 血,高血压脑病 病变：可有脑水肿， 或少量的出血。 临床：表现为颅内高压，有头痛、呕 吐、视力障碍、意识模糊，甚至抽搐等 （称高血压危象）。,Hypertension Brain changes,高血压病变 Changes of Organs,脑的病变,高血压脑病,脑 软 化,脑 出 血,脑软化 病变：为脑组织的坏死，继而发生液化。表现为质地疏松的筛网状
15、结构。,临床：脑软化灶一般较小, 不会引起严重的后果,高血压病变 Changes of Organs,脑的病变,高血压脑病,脑 软 化,脑 出 血,脑出血 为严重且往往是致命的并发症。 原因：1 脑血管的硬化引起管壁变脆，血压突然升高时，易于破裂、出血。2 血管病变使血管弹力减弱，向外膨出，形成微小动脉瘤，持续的高血压，使微小动脉瘤破裂、出血。,Hypertension Brain changes,3脑出血多发生于基底节及内囊区（尤其是豆状核区）。此区处豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，直接受大脑中动脉血流冲击和牵引，易于破裂、出血。,Hypertension Causes of hemorrh
16、age in brain,表现：大出血时，出血区脑组织完全被破坏，形成囊腔状，其内充满坏死组织和凝血块。出血范围大，可破入侧脑室 。,临床：患者可突发昏迷、呼吸加深、脉搏加快，肢体松弛等。内囊出血可引起对侧肢体瘫痪及感觉消失。出血破入脑室者，常致死亡。有时可引起脑疝、颅压升高。,Hemorrhage in brain,内囊出血区,表现为：视网膜中央动脉硬化。临床: 眼底检查，血管迂曲、反光增强，动静脉交叉处出现压痕。严重者视盘水肿，视网膜出血，视力减退等。,高血压病变 Changes of Organs,4.视网膜病变,高血压病的类型,缓进型高血压,急进型高血压,高血压病变 Changes o
17、f Organs,(二) 急进型高血压（Accelerated hypertension）亦称恶性高血压（Malignant hypertension）。多见于中、青年，血压显著升高（ 230130mmHg）。尤以舒张压明显，常130mmHg, 病变进展迅速, 较早出现肾衰竭。常为原发性，少数由缓进行高血压发展而来。,高血压病变,1.坏死性细动脉炎：表现为内膜和中膜发生纤维素样坏死，镜下为深伊红着色并有折光性。免疫组化证明含有纤维蛋白、免疫球蛋白和补体成分。,Accelerated Hypertension,急进性高血压：肾内细动脉发生纤维素样坏死。,病理变化：特征性病变,2. 增生性小动脉硬
18、化 表现为内膜显著增厚、SMC增生肥大，胶原纤维增多，使血管壁呈同心园样（洋葱头状）增厚，管腔 狭窄。,Accelerated Hypertension,病变多累及肾脏，除肾内小血管的病变外，肾小球可发生纤维素样坏死，肾小管可有相应的改变。,Accelerated Hypertension,肾小球纤维素样坏死，肾小管内颗粒管型形成。,肾小动脉呈增生性心内膜炎改变，为层状洋葱皮样结构，管腔狭窄闭塞；肾小球发生纤维素样坏死。,临床患者主要是肾损伤表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿,多在一年内死于尿毒症。也可因脑出血或心衰死亡。,Accelerated Hypertension,高血压治疗进展： 1
19、. ACE的抑制剂（Angiotensin- converting- enzyme inhibitor）。如： Captopril, lisinopril, enalapril, ramipril 等。理想的药物，降压、逆转心脏的肥大和纤维化，保护肾功能，防治脑出血发生等。,2. 基因删除 (gene knockout) : 删除致病基因。如教科书提到的：Liddle 综合征，是一个单基因缺陷（突变 ）引起的高血压。已证实它是由于上皮细胞钠通道蛋白基因突变引起的钠敏感性高血压。,复习思考题：,1. 动脉粥样硬化基本病变的特点。 2. 冠状动脉粥样硬化症的病变特点。 3. 心肌梗死是一个动态演变的过程，在演变过程中其形态学的变化特点是什么？其合并症有哪些？ 4.高血压的类型与病理变化。,
