1、子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结转移临床病理因素分析,复旦大学附属肿瘤医院 单波儿 王华英 任玉兰 涂小予,agram,11%的临床期、期子宫内膜癌患者有淋巴结转移，其中盆腔淋巴结转移率9%，腹主动脉旁淋巴结转移率6%,淋巴结转移是子宫内膜癌重要的预后因素,FIGO 据此制定了子宫内膜癌手术病理分期标准，将有淋巴结转移的子宫内膜癌定义为IIIC期,GOG-33,Creasman WT, et al. Cancer, 1987, 60(8 suppl): 2035-2041.,腹主动脉旁淋巴结转移者较盆腔淋巴结转移者预后差,Hirahatake K, et al. J Surg Oncol 1997;
2、 65:82-7. Watari H, et al. Gynecol Oncol 2005; 96: 651-7. Nomura H, et al. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 799-804.,stage IIIC1,Positive pelvic nodes,stage IIIC2,Positive paraortic lymphnodes with or without positive pelvic nodes,stage IIIC disease had diversity in the prognosis and patients with PAL
3、NM had poorer survival FIGO stage 2009,争议热点,（腹主动脉旁）淋巴结清扫的必要性,（腹主动脉旁）淋巴结清扫的范围,（腹主动脉旁）淋巴结清扫的治疗价值,前瞻性研究（PORTEC-1，MRC ASTEC，EN5）,通过卵巢血管伴行的淋巴管直接转移至腹主动脉旁淋巴结,Creasman WT, et al. Cancer, 1987, 60(8 suppl): 2035-2041. Mariani et al. Gynecol Oncol, 2008; 109(1): 11-18.Robova et al. Int J Gynecol Cancer, 2009;
4、 19(3): 391-394.,A prospective study in FUSCC (2006)（IRB approved）,入组标准,诊刮病理明确的初治子宫内膜恶性肿瘤，但排除子宫内膜间质肉瘤,拟行手术治疗且无手术禁忌症,术前未行新辅助化疗和放疗,愿意参加该临床研究并签署知情同意书,无盆腹腔放疗史,无盆腹腔外转移证据,手术范围,全子宫/次广泛子宫/广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫+腹水/腹腔洗液细胞学检查肿瘤细胞歼灭术,盆腔淋巴结清扫范围上至髂总动脉分叉上方3cm，下至旋髂静脉，外侧以腰大肌为界，内侧以闭锁脐为界，闭孔淋巴结的清扫以闭孔神经为界,术中探查
5、发现肠系膜下动脉上方有肿大淋巴结，则需清扫至肾静脉水平,下腔静脉右侧、下腔静脉和腹主动脉旁之间以及腹主动脉左侧淋巴脂肪组织,腹主动脉旁淋巴结切除以肠系膜下动脉为界,病理类型、分化程度、肌层浸润深度、宫颈间质浸润、附件受累、淋巴结转移、淋巴血管间隙浸润等,ISGP/WHO组织学分类标准以及诊断标准，FIGO2009分期标准,Pearson卡方检验或Fisher精确检验；Logistic regression analysis； P0.05认为差异有统计学意义,Data collection,复片,诊断标准,统计分析,Table 1 Clinical-pathological characteri
6、stics of 205 patients,Table 2 Distribution of positive lymph nodes,54.5%（12/22）的盆腔淋巴结转移患者出现了腹主动脉旁淋巴结转移 36.8%（7/19）腹主动脉旁淋巴结转移患者无盆腔淋巴结转移 孤立腹主动脉旁淋巴结转移为3.4%（7/205）,“A title about content”,中位切除腹主动脉旁淋巴结5枚（1-21枚）,中位切除盆腔淋巴结20枚 （10-40枚）,Table 3 Univariate and multivariate analysis of various clinical-patholo
7、gic factors on para-arotic lymph nodes metastases,Continued：,Continued：,Table 3 Univariate and multivariate analysis of various clinical-pathologic factors on para-arotic lymph nodes metastases,Continued：,Table 4 Characteristics of the 7 patients with isolated para-aortic lymph nodes metastases,PLN:
8、 pelvic lymph nodes, PALN: para-aortic lymph nodes, NED: no evidence of disease, UPSC: uterine papillary serous carcinoma, CCC: clear cell carcinoma, R: recurrence, DOD: died of disease, DOOD: died of other disease,Table 5 Univariate and multivariate analysis of various clinical-pathologic factors o
9、n isolated para-arotic lymph nodes metastases,Continued：,Continued：,iso-PALNM : isolated para-aortic lymph node metastasis, *: results of Fishers exact test, MI: myometrial invasion,讨 论,P0.001,P=0.015,P0.001,P0.001,P0.001,单因素分析,P=0.006,P=0.004,P0.001,PALNM,讨论,多因素分析：非子宫内膜样腺癌（P=0.020）、附件受累（P=0.031）、LV
10、SI（P=0.029）以及盆腔淋巴结转移（P=0.001）者腹主动脉旁淋巴结转移率增加,Taskiran et al. Int J Gynecol Cancer, 2006 ;16(3): 1342-1347. Mariani et al. Gynecol Oncol, 2008; 109(1): 11-18.Chang et al. Ann Surg Oncol, 2011; 18: 58-64.,PLN-,PALN+,Chiang总结报道：孤立腹主动脉旁淋巴结转移率 1.7%,本研究：孤立腹主动脉旁淋巴结转移率 3.4%,多途径淋巴转移,宫角,骨盆漏斗韧带,腹主动脉旁淋巴结,Chiang
11、et al. Gynecol oncol, 2011; 121: 122-125.,讨 论,本研究,FIGO,？,I/II期患者占72.7%,I/II期患者占83.2%,高估转移率？,肿瘤诊 疗中心,一级、二级 医院筛选,阴道不规 则出血,本研究孤立腹主动脉旁淋巴结转移率稍高于文献报道 选择偏倚,PLN-,PALN+,单因素分析：组织病理类型、肿瘤病灶超过宫腔面积一半、LVSI和孤立的腹主动脉旁淋巴结转移相关,多因素分析：仅LVSI和孤立的腹主动脉旁淋巴结转移相关,7例孤立腹主动脉旁淋巴结转移的患者中5例LVSI，LVSI者孤立腹主动脉旁淋巴结转移风险增加18.64倍,Chang et al:
12、 LVSI是孤立腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因子，5例孤立腹主动脉旁淋巴结转移患者中4例LVSI,Abu-Rustum et al: 7例孤立腹主动脉旁淋巴结转移的患者中5有LVSI,多途径淋巴转移,宫角,骨盆漏斗韧带,腹主动脉旁淋巴结,病灶位于宫角者孤立腹主动脉旁淋巴结转移率增加，但P=0.098 增加病例数？,Abu-Rustum et al. Gynecol Oncol, 2009; 115: 236238.Chang et al. Ann Surg Oncol, 2011; 18: 58-64.,必要性？,手术时间,Chan et al: 大样本回顾性分析中发现系统的腹膜后淋巴结清扫
13、术的术中术后并发症为9.3%，中位手术时间为220min,手术出血量 并发症,住院时间,腹主动脉旁淋巴结转移率低,治疗费用,Cragun et al: 509例盆清腹主和单行盆清患者的并发症，发现前者需要更长的手术时间（220分钟和204分钟，P0.011），更长的住院时间（8天和5天，P0.0001），更多的出血量（500ml和300ml，P0.0001），更高的输血率（23和5，P0.0001）,本院研究：系统手术分期的手术并发症6.3%（8/128）,中位手术时间150min（85-260min），中位手术出血量300ml（100-2000ml）,Cragun et al. J Clin
14、 Oncol, 2005; 23: 3668-3675. Chan et al. Lancet Oncol, 2007; 8(9): 831-841.,有必要行腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症可接受,整体治理费用降低*,影像学正确性不高,LVSI无法术前术中明确,*Fanning et al. J Reprod Med, 1999; 44: 719-7 23. *Seago et al. Gynecol Oncol, 2001; 83: 282-285.,Growth,Start,Jump,2014 2013 2012,2011 2010 2009,2008 2007 2006,首个关于孤立腹主动脉旁淋巴结转移的前瞻性研究存在一些选择偏倚和设计缺陷未能将所切除的腹主动脉旁淋巴结进行分组检测,多中心合作lymphatic mapping,该项研究正在进行方案修正完善设计入组更多患者,谢 谢！,
