1、重症监护病房电子特护记录单的应用与效果评价 唐艳军 丁舒 首都医科大学附属北京朝阳医院神经 ICU 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 摘 要： 目的 设计电子特护记录单, 评价应用效果。方法 基于临床信息系统设计电子特护记录单并在神经科 ICU 应用, 对比 2017 年 4 月-6 月 87 例电子特护记录单与 2016 年 12 月-2017 年 2 月 95 例纸版特护记录单的书写质量得分, 并分别记录 60 人次白班护士用于书写两种特护记录单的时间。结果 白班护士平均每班次用于书写纸版和电子特护记录单的时间分别为 64.316.8 分钟和42.810.2 分钟, 纸版和电子特护记录
2、单书写质量得分分别为 90.79.1 分和95.37.4 分。两种特护记录单在书写时间、书写质量方面的差异均有统计学意义 (P0.05) 。结论 应用 ICU 电子特护记录单后, 能缩短护士用于书写护理记录的时间, 书写质量显著提高, 有助于提高临床护理质量。关键词： 重症监护病房; 护理记录; 管理; 效果; 收稿日期：2017-08-14Application and Effects of Electronic Nursing Records Sheets in Intensive Care UnitsTang Yanjun Ding Shu Nerve ICU of Beijing Ch
3、aoyang Hospital, Capital Medical University; Abstract： Objective To apply and evaluate an electronic nursing records sheet in intensive care unit.Methods A nursing records sheet was designed applied in Neurological Intensive Care Unit. Writing quality were compared between 87 electronic nursing reco
4、rds sheets and 95 handwriting ones. Time was recorded that day shift nurse used to write sheets, 60 cases each. Results The average writing time of handwriting sheets and electronic ones were 64.316.8 and 42.810.2 minutes (P0.05) , respectively. And the average writing quality scores of these two nu
5、rsing records sheets were 90.79.1 and 95.37.4 (P0.05) , respectively. Conclusion The electronic nursing records sheet could significantly improve work efficiency and quality, and would probably benefit clinical nursing care.Keyword： Intensive Care Unit; Nursing records; Manage; Effect; Received： 201
6、7-08-14重症监护病房 (Intensive Care Unit, ICU) 的患者病情危重, 监护设备多, 产生的信息量大, 这些信息的有效记录和保存直接影响着数据的利用, 并间接影响着患者的治疗护理效果1,2。护理记录单是病案的组成项目之一, 包括患者基本信息、病案号、入院日期、诊断、记录日期和时间, 并根据专科特点及时观察、监测、记录各项生命体征和病情变化, 以及采取的治疗和护理措施3。传统的手工书写特级护理记录单占据护士大量的时间, 无法保证及时准确地记录各项数据。临床信息系统 (Clinical Information System, CIS) 是以患者信息的采集、存储、展现、处
7、理为中心, 为临床医疗和护理提供服务, 是医院信息系统的重要组成部分4。某院基于 ICU 临床信息系统开发设计 ICU 电子特护记录单, 自 2017 年 3 月起正式使用电子特护记录, 取得了良好的效果。1 资料与方法1.1 研究对象ICU 电子特护记录单于 2017 年 3 月上线, 并在神经科 ICU 试运行 1 个月。采用便利抽样法选取 2017 年 4 月-6 月 87 例电子特护记录单记录与 2016 年 12 月-2017 年 2 月 95 例纸版特护记录单进行对比, 比较两种记录单的书写质量。记录并对比两种特护记录单工作模式下分别各 60 人次白班护士的书写时间。1.2 研究方
8、法1.2.1 临床信息系统运行环境与支持条件采用的是与北京某公司联合研发的 ICU 临床信息系统, 平均每 2 张 ICU 病床配置 1 台移动护理工作站和 1 台手持个人数字助理 (Personal Digital Assistant, PDA) 设备。床旁心电监护仪、血气分析仪等配备数据输出接口与CIS 系统连接, 可以自动采集、传输数据并进行记录, 并根据患者病情可设置默认采集频率、实际采集频率、采集次数。此外, 由于电子特护记录单中的数据信息源分布于不同的临床系统中, 这些系统差异较大, 电子记录单需实现院内临床信息的融合归档, CIS 系统在建设时充分考虑到与医院现有各信息系统之间的
9、对接, 从而实现数据的共享。1.2.2 电子特护记录单功能模块参照之前通用的 ICU 纸版特护记录单设计半结构化电子特护记录单, 结合护理工作流程分析, 得到电子特护记录单的内容架构及其表达方法, 并实现数据的自动采集与导入、医嘱的自动提取与传输和半结构化的表单记录 3 项主要功能。1.2.3 数据的自动采集与导入通过中心服务器直接连接 ICU 内床旁监护仪、血气分析仪, 实现联机实时数据采集, 服务器同步数据存储, 自动记录期间所有体征趋势。患者的生命体征数据如心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度可自动读取并导入特护记录单上, 自动采集的数据间隔默认为 1h, 也可以根据患者的危重程度和数据需要
10、进行人工设定采集间隔。此外, 为了避免由于采集时间点患者病情的瞬时波动对生命体征数据的干扰, 所有数据均可回放, 并可由当前班次 ICU 护士进行手工确认和修正, 修改痕迹保留在后台工作日志中。当患者因病情变化或其他原因需要新增记录时, 护士可选择手工点击数据采集, 导入该时间点的数据。1.2.4 医嘱的自动提取与传输传统的手工特护记录单是将医嘱 (药名、剂量、用法等) 根据执行时间转抄在记录单相应的时间点上。ICU 临床信息系统能实现与院内现有 HIS 系统通过数据接口形式自动同步医嘱信息, 将医嘱信息转存至本地, 即医师在 HIS 系统中录入医嘱, 主班护士审核医嘱后, 可以按照日期筛选医
11、嘱, 并分类显示医嘱信息, 同时支持对医嘱信息进行设置, 如特殊用药, 医嘱简称。医嘱信息即可自动传输到 CIS 系统, 护士可在床旁看到确认后的医嘱。护士执行医嘱时使用PDA 确认, 在书写电子特护记录单时可直接从系统中导入医嘱, 从而避免了转抄医嘱, 提高了准确性, 实现了医嘱的闭环管理。此外, 医嘱中的治疗液体相关信息可自动导入患者相应时间点的出量记录中, 并自动汇入每班次和 24 小时出入量统计中。1.2.5 半结构化的表单记录将一些有共性的处置和病情描述预先做成点选式模板, 电子特护记录单的内容主要包含患者的基本信息、生命体征、重症护理等模块。患者的基本信息 (入院时间、入科日期、出
12、科日期、转入科室、转出科室、手术名称、手术日期、身高、体重、血型、换床信息、生日、诊断信息、医师、护理等级、病情、主管护士、阳性检查结果、过敏史、记录单开始时间、预交金、累计费用等) 由HIS 系统直接同步导入并实现结构化保存。患者的部分生命体征 (心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等) 直接由仪器联机自动导入。压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分、意识状态、卧位等数据采用下拉式菜单的形式进行点选, 如有特殊内容可点击“其它”, 通过文字输入进行补充描述, 从而保证病情描述的部分结构化。重症护理部分是体现 ICU 特征的新增模块, 包含机械通气护理、管路护理、引流护理、伤口护理等内容, 每项内容均实
13、现了点选式录入。对于部分现阶段无法实现完全结构化录入的信息, 可由护士进行人工录入, 包含部分观察指标 (如腋下体温、末梢血糖、出入量等) 、治疗护理措施以及特殊病情变化描述。1.2.6 护士培训与临床应用由软件开发公司和医院信息中心组织安排工程师以讲座和现场指导的形式向全科护士介绍记录单的使用方法及注意事项, 并指定 1 名软件技术人员负责全天候答疑和维护。试运行期间实行电子版与纸版特护记录单双轨并行制度, 护士发现问题后及时与技术人员沟通解决。电子特护记录单运行相对稳定后, 由护士长在技术人员的协助下对每名护士的使用熟练程度进行考核, 考核通过后即正式使用 ICU 电子特护记录单。1.2.
14、7 评价方法比较两种特护记录单在书写时间和质量方面的差异。书写时间是指每名白班护士直接用于书写两种特护记录单所花费的时间 (精确到分钟) , 由研究者结合现场观察法和访谈当班护士进行测算, 两种特护记录单工作模式下分别各记录60 人次白班护士的书写时间。书写质量是指特护记录单书写的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性5, 由研究者在患者出科前对每份特护记录单的书写质量进行回顾性检查, 并结合我院护理文件书写质量检查表 (监护室) 对每份特护记录单的质量进行评分, 对比我科 2017 年 4 月-6 月 87 例电子特护记录单记录与 2016 年 12 月-2017 年 2 月间 95
15、 例纸版特护记录单的书写质量得分。1.2.8 统计学方法采用 SPSS21.0 软件进行统计分析, 符合正态分布的计量资料用均数标准差描述, 组间比较采用两独立样本 t 检验, 以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 书写时间的比较白班护士平均每班次用于书写纸版特护记录单的时间为 64.316.8 分钟, 引入电子特护记录单后, 书写时间平均缩短 21.5 分钟, 两者比较差异有统计学意义 (P0.05) , 见表 1。表 1 白班护士书写两种特护记录单平均花费时间的比较 下载原表 2.2 书写质量的比较95 例纸版特护记录单的书写质量得分为 90.79.1 分, 引入电子特护记录
16、单后, 书写质量得分上升至 95.37.4 分, 两者比较差异有统计学意义 (P0.05) , 见表 2。表 2 两种特护记录单书写质量合格率的比较 下载原表 3 讨论3.1 对于护理工作效率的影响临床护理工作中每天都会产生大量数据, 这些数据的收集、录入、分析和检索需要花费护士大量的时间。关于加强医院临床护理工作的通知和2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案指出, 要减少护理文件书写时间, 把时间还给护士, 把护士还给患者, 提升专业照顾质量6-7。有研究对三级医院护理工作量测算后发现, 各种护理记录单的手工书写占据了临床护士工作量的10%15%以上, 在很大程度上增加了护士工作强度,
17、 削减了护士直接护理患者的时间8。纸版护理记录数据信息共享困难, 可能延迟或降低医疗护理决策质量。本研究结果显示, 相比于传统的纸版特护记录单, 电子特护记录单基于完善的CIS 系统, 并借助移动护理工作站和 PDA 等先进信息设备的支撑, 能显著减少ICU 护士用于书写特护记录单的时间, 从而降低工作强度, 提高工作效率, 减少护理差错的发生。电子特护记录单的高效性主要得益于数据的自动采集与导入、医嘱的自动提取与传输这两项功能, 护士可以从记录患者生命体征、转抄医嘱等繁琐的书写工作中“解脱”出来, 且能有效避免了传统记录中的涂改、重抄等问题, 护士有更多的精力关注患者病情。3.2 对于记录书
18、写质量的影响护理记录是临床护理工作对患者护理过程的真实记录, 是研究、分析、总结护理工作的依据, 对于临床护理、护理管理与研究均有重要价值, 且客观、真实、准确、及时、完整、规范的护理记录单对于高风险科室 (如 ICU) 还有重要的法律意义9-10。CIS 系统与医院其他系统紧密集成, 电子特护记录单通过半结构化的表单设计, 将 ICU 中的护理活动以点选式的模板呈现出来, 护士只需按照步骤操作即可完成护理记录的大部分工作, 流程简单, 有利于低年资护士掌握。医嘱自动导入功能、自动结算出入量等智能模块也有效避免了护士对信息的“二次加工”所造成的误差。本研究结果也说明, 采用电子特护记录单后,
19、特护记录的书写质量显著提高。3.3 持续改进由于设备兼容性的问题, 目前的 CIS 系统仅能与监护仪和血气分析仪连接, 今后应逐步连接呼吸机、输液工作站等 ICU 常见仪器, 最大化地发挥数据自动采集功能。再者, 应结合专科护理特点, 从护理诊断、措施、结局的角度出发, 研发更为高级、实用的结构化护理记录, 并智能化提示书写缺陷项, 进一步发挥电子特护记录的临床决策功能。此外, 应建立一套适用于电子特护记录单的质量指标体系, 加强对电子特护记录单的质量控制, 进一步提高病案质量。ICU 电子特护记录单是在信息技术不断发展进步的背景下, 依托临床信息系统对传统纸版记录单的革新, 在缩短 ICU
20、护士用于完成特护记录单时间的基础上, 还能保证书写质量, 是今后医院护理信息建设的发展方向。随着系统功能的不断完善以及护士对系统操作熟练度、信息素养的提高, 电子特护记录单将发挥更大的作用, 让信息福利惠及护士和患者。参考文献1孙玉蓉, 刘梅芳.电子特护记录单在 ICU 的应用与效果评价J.中国医疗设备, 2011, 26 (8) :105-106. 2顾秋莹, 冯琦蔚, 李萍.重症监护临床信息系统的应用和效果探讨J.中国护理管理, 2012, 12 (10) :13-15. 3仲晓伟, 陈蔚, 周奕.结构化护理病历的设计与应用J.中国数字医学, 2015, 10 (3) :58-60. 4赵
21、巍, 李中鹏, 祁美丽.重症监护临床信息系统的建设与应用J.现代医院管理, 2016, 14 (1) :81-83. 5中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发病历书写基本规范的通知EB/OL.http:/ 2010-02-04. 6中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知EB/OL.http:/ 2010-01-26. 7中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知EB/OL.http:/ 2010-01-26. 8宋瑰琦, 江启成, 胡传来.安徽省某三级甲等医院护理工作量测算研究J.中国护理管理, 2007, 7 (6) :27-30. 9苏兰若, 谢淑娟.1028 份护理记录中相关法律性问题的分析与对策J.中华护理杂志, 2004, 39 (9) :687-688. 10习羽, 刘玉琦.关注患者安全加强护理记录内涵质量管理J.中国病案, 2014, 15 (1) :24-25.
