1、健康扶贫兜底医疗保障的主要模式及思考 付晓光 国家卫生计生委卫生发展研究中心 摘 要： 我国健康扶贫兜底医疗保障的主要模式包括基本医保倾斜模式、医疗救助模式、政府财政兜底保障模式以及商业补充保险模式等, 现行的多层次医疗保障体系的政策设计在健康扶贫中的功能定位和作用不一, 因此, 健康扶贫需要相关制度协同推进、形成保障合力, 同时积极探索建立贫困人口医保制度, 并通过商业保险经办或购买服务的形式, 实现兜底保障。关键词： 健康扶贫; 多层次医疗保障; 兜底保障; 作者简介：付晓光 (1979-) , 女, 满族, 辽宁岫岩县人, 研究生, 法学博士, 副研究员、新农合研究中心室副主任, 研究方
2、向:医疗保障。收稿日期：2017-07-12Induction and reflection on the “last line of defense” in medical security for the poorFU Xiao-guang China National Health Development Research Center; Abstract： The main modes of Chinas health care for the poor include primary health care support, medical assistance, governmen
3、t financial fallback protection, and commercial supplementary insurance.The policies of the existing medical security systems are different in their functions and roles in health promotion for the poor.Therefore, related systems should be able to promote synergy, and meanwhile we should explore the
4、establishment of medical insurance system for the poor and carry out fallback protection through commercial insurance or service purchase.Keyword： Health care for the poor; Multi-level medical security; “Last line of defense”; Received： 2017-07-122017 年 3 月, 国家卫生计生委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、保监会和扶贫办等部门联合制定了
5、关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知, 提出按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求。各地区在此基础上探索贫困人口就医兜底保障, 做法不一、各有特点, 本文期望在总结各地主要做法的基础上, 提出对健康扶贫、健康脱贫有益的思考和建议。1 兜底保障的主要模式1.1 基本医保倾斜模式基本医保针对贫困人口的救助倾斜主要有两个途径:一是确保所有贫困人口参加基本医保;二是通过调整统筹补偿方案, 对贫困人口实施倾斜支付政策, 主要是通过降低起付线、提高报销比例等措施。如安徽省的基本医保提出“两免两降四提高”, 即免个人缴费 (由财政代缴) 、免交住院预付金 (先诊疗后
6、付费) 、降低起付线、提高住院和门诊的报销比例、提高大病保险的报销比例和医疗救助水平、提高大病救治病种数等 (具体见表 1) 。根据安徽省新农合办测算, 全省新农合基金当年约划出 15 亿资金用于提高贫困人口待遇, 承担了贫困人口医疗费用绝大部分的保障责任。表 1 安徽省基本医保针对贫困人口政策调整措施 下载原表 1.2 医疗救助模式医疗救助模式以福建为代表。福建省在解决贫困人口因病致贫、返贫问题时, 以提高医疗救助保障水平为主要措施, 整合红十字会等相关医疗救助资金, 在对医疗救助对象进行分类的基础上设置救助水平。具体做法包括:一是适度扩大救助范围, 将贫困人口纳入救助体系;二是加大财政投入
7、力度, 2016 年, 福建省医疗救助资金筹集 6.07 亿元 (其中, 中央财政为 1.6 亿元, 其余资金均为省级及各级财政支持) , 将贫困人口自付费用比例降低至总费用的三分之一;三是整合救助资源、构建多层次救助模式, 将省级财政每年安排的省红十字会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金并入城乡居民医疗救助基金, 实施主体由红十字会改为民政部门。根据对福建省某县贫困人口住院补偿情况调研, 医疗救助对贫困人口住院的实际报销比例平均提高了 14 个百分点。表 2 福建省某县贫困人口住院补偿情况 下载原表 1.3 政府财政兜底模式在适当提高基本医保的报销比例基础上, 除了通过补充保险、医疗救助等方
8、式外, 部分地区通过政府财政兜底保障的方式, 实现健康脱贫。如安徽省实施的“351”+“180”财政兜底保障政策, 在新农合、医疗救助基金出现缺口后, 通过申请省级风险金、财政补贴等方式予以兜底弥补, 将贫困人口医药费用的保障比例提高至 90%左右。具体做法为:一是住院“351”兜底保障, 贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就医, 个人年度累计自付费用分别不超过 3 000元、5 000 元和 10 000 元, 剩余合规医疗费用全部由政府兜底;二是慢性病门诊“180”补充医疗保障, 即贫困慢性病患者一个年度内门诊医药费经过“三保障一兜底”后剩余合规费用由补充医保再报销 80%;三是明确政府
9、责任, “351”方案由各地设立健康脱贫医疗专项补助资金, 市县政府承担兜底保障责任, 省财政予以补助;“180”补充医保所需资金由省与市县政府共同承担, 市县政府承担兜底保障责任, 省级安排补助资金, 列入省级财政专项扶贫资金统筹安排。1.4 补充保险模式除了基本医保、医疗救助和政府财政支持外, 部分地区探索了购买补充商业保险的模式, 以江西省及部分省份的统筹地区为代表。江西省在倾斜基本医保政策的基础上, 以政府购买服务的方式为农村贫困人口购买每人每年 90 元的健康扶贫补充保险, 目录内住院医疗费用经城乡居民医保 (新农合) 、大病保险补偿后, 剩余部分由健康扶贫补充保险再补偿 90%。以
10、该省率先实施健康扶贫补充保险的赣州市为例, 2016 年, 农村贫困人口住院费用实际报销比例达到90%。以政府购买服务形式为贫困人口购买补充保险, 可以进一步缓解贫困人口因病致贫、返贫的问题, 但是, 商业保险产品的定价及赔付应基于精算的基础上设置, 目前我国的商业健康保险精算仍然处于引入阶段, 缺乏大量的基础数据支持和精算模型1, 因此针对贫困人口的商业补充保险产品在风险管理和盈亏预期尚需进一步观察。2 现行制度设计的梳理与思考2.1 新农合新农合制度作为农村居民的基本医保制度, 是一项立足于全体人群的普惠性保障制度, 其功能定位于实现覆盖人群公平可及、可持续地获得就医经济补偿, 公平可及意
11、味着所有参保人员应享受同等的保障待遇, 可持续则是要确保资金的合理使用与良性运转。新农合制度目前仍处于低水平的筹资与待遇保障阶段, 在农村居民医保需求刚性增长的条件下, 无论是从制度公平性、以及可持续性的角度出发, 针对贫困人口扩大保障范围和服务包, 不仅将损失公平、同时也可能危及制度的可持续性。近年来新农合运行数据也表明:新农合在各统筹地区的基金使用率高位运行, 特别是在人口总量少、筹资水平相对偏低、社会经济发展水平相对落后的贫困地区, 基金压力大、超支风险较高。在健康扶贫的大背景下, 针对贫困人口降低起付线和提高报销比例的措施虽然能一定程度上减轻贫困人口的就医负担, 但是如果要保证基金不超
12、支, 势必会出现保障水平不增或降低的情况, 对于边缘贫困人口造成了新的不公平;反之, 如果既要提高全人群的保障水平、又要给予贫困人口更高的待遇, 必然会发生基金出险。2.2 大病保险城乡居民大病保险于 2015 年全面实施, 作为基本医保的拓展和延伸, 期望与医疗救助等制度紧密衔接, 共同发挥托底保障功能, 有效防止发生家庭灾难性医疗支出。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人, 保障范围与城乡居民基本医保相衔接;大病保险的资金主要从基本医保中按比例提取, 在新农合报销的基础上可再提高报销比例 1015 个百分点2。大病保险重点针对高额医疗费用人群、且起付线设置为当地人均可支配收入水平,
13、 而贫困人口的收入水平远低于当地的人均可支配收入水平, 因此其在大病保险设计中的受益是十分有限的。2.3 民政医疗救助民政医疗救助是我国多层次医疗保障制度体系重要组成部分, 是一项托底保障困难群众基本医疗权益的制度安排。医疗救助对象包括农村低保人口、五保人口、以及重点优抚对象等困难家庭, 功能定位于在全民医保和基本医疗服务方面实现困难群体的机会公平和起点公平。目前, 民政医疗救助资金主要用于两方面, 一是资助符合条件的贫困对象参加新农合、二是对经新农合补偿后救助对象在政策范围内的自付部分给予补助;民政救助资金以县级为单位统筹使用, 部分地区仅来源于中央财政补助资金, 地方财政补助力度不高, 大
14、部分资金用于资助救助对象参保, 资金总量低、盘子小, 救助水平偏低3。因此, 虽然民政医疗救助制度定位于解决困难群体的医疗就医负担, 但是在现行制度设计下, 如果不提高医疗救助资金的筹资水平与规模, 难以针对贫困人群的就医费用提供进一步的补偿。2.4 商业补充保险近年来, 我国的商业健康保险无论是业务收入, 还是险种、服务模式等都取得了快速的发展, 参与经办基本医保服务的地区和形式也不断增加4。在基本医保的基础上, 利用商业健康保险补充解决就医经济负风险也是多层次医疗保障体系中的重要一环, 但是, 商业健康保险是利润驱动的商业个体, 其保费定价、保障范围等设计要以精算为基础, 实现利润的增长和
15、可持续。因此, 针对贫困人口设计单独的保险产品必须基于贫困人群的人口、社会经济特征、疾病模式、发生率和费用水平等因素考量风险, 但目前这些数据的可得性不高。从实践经验看, 一些地区的补充商业保险实质上是通过政府购买服务的形式实现政府兜底保障, 补充商业保险的保费一般由粗估经验而定, 资金来源于政府财政, 保险公司提取一定的管理费, 在保费设定、风险管理和责任分摊方面还需进一步测算和厘清。3 讨论与建议3.1 整合现有保障制度和扶贫资金, 形成合力建议推广福建省经验, 通过医保整合, 实现对基本医保、大病保险、医疗救助、红十字会慈善救助资金的归口管理, 在更大平台上提高贫困人口的医保待遇水平。同
16、时, 结合城乡医保基金并轨、地市级统筹等政策, 努力提高基本医保待遇;降低贫困人口大病保险起付线, 分摊贫困人口高额医疗费用风险;整合并提高民政医疗救助资金筹资渠道和规模, 提高民政救助水平;利用涉农资金、扶贫资金等专项资金, 实施临时救助, 实现健康脱贫。3.2 加大各级财政医疗救助资金支持力度建议中央及地方各级财政加大医疗救助资金补助力度, 着力提高医疗救助对象的救助水平, 在基本医保和大病保险的基础上, 对贫困人口、低保对象、五保户等救助对象实施集中管理、分类救治, 发挥医疗救助的托底作用。3.3 通过补充商业保险等形式发挥兜底保障作用精准扶贫战略的目标是 2020 年消灭绝对贫困, 但
17、是相对贫困人口一直存在, 特别是因病致贫、返贫现象不可能消失。建议在政府财政资金可负担的前提下, 探索建立针对贫困人口的医疗保障制度, 着力解决贫困人口、边缘贫困人口 (特别是因病致贫、返贫人口) 的医疗保障问题;可通过购买补充商业保险产品或是单设基金等形式, 发挥对贫困人口的兜底保障作用。参考文献1张英洁, 李士雪, 李永秋.医疗保险精算方法研究综述J.中国卫生事业管理, 2008, 25 (8) :533-535. 2张仲芳.精准扶贫政策背景下医疗保障反贫困研究J.探索, 2017 (2) :81-85. 3徐娜, 田固.医疗救助在健康扶贫中的作用及思考J.中国医疗保险, 2016 (11) :34-36. 4王沁, 王治军.我国商业健康保险的发展现状及趋势分析J.中国医疗保险, 2017 (1) :64-66.
