1、主动性音乐疗法对男性卒中恢复期患者注意障碍的影响 陈宸 谢瑛 吴春薇 首都医科大学附属北京友谊医院康复医学科 摘 要： 目的 探讨主动性音乐疗法对男性卒中恢复期偏瘫患者注意障碍的影响。方法 选取 60 例卒中恢复期男性偏瘫患者, MoCA 评分 1426 分, 分为常规康复组和音乐治疗组各 30 例, 两组分别进行 8 周常规肢体康复训练和电子琴演奏训练结合肢体康复训练, 在治疗前后分别给予 MoCA 评分、连续作业测验、Stroop 色词测验、同步序列听觉加法测试、连线测验 B。结果 与治疗前相比, 8 周康复训练后, 常规康复组和音乐治疗组的 MoCA 评分均有显著性差异, 其中常规康复组
2、P0.05) 。结论 电子琴演奏能够显著改善男性卒中恢复期偏瘫患者的注意障碍, 尤其在注意的持续性和选择性方面改善更明显, 值得临床应用。关键词： 男性; 卒中恢复期; 主动性音乐疗法; 注意障碍; 收稿日期：2017-02-24Study on the effect of active music therapy on attention disorders in male patients with convalescent strokeCHEN Chen XIE Ying WU Chun-wei Department of Rehabilitation Medicine, Beijing
3、 Friendship Hospital, Capital Medical University; Abstract： Objective To study the effect of active music therapy on attention deficit disorders in male hemiplegia patients with convalescent stroke. Methods 60 stroke male patients with hemiplegia were recruited in this study. MoCA scores ranged from
4、 14 to 26. These patients were divided into routine rehabilitation group and music therapy group. Patients in these two groups were given with routine limb rehabilitation and music training course for limb rehabilitation. MoCA scores, CPT, SCWT, PASAT and TMT-B were given before and after treatment.
5、 Results There was significant difference in MoCA scores between routine rehabilitation group and music therapy group after 8 weeks of rehabilitation training, including the routine rehabilitation group ( P 0. 05) . Conclusion The training with electronic organs can improve the attention deficit of
6、hemiplegic patients during the recovery course of stroke, especially in persistence and selectivity of attention. It is worthy to be clinically applied.Keyword： Male; Stroke recovery period; Active music therapy; Attention dysfunction; Received： 2017-02-24注意障碍是卒中后常见的一种认知障碍, 患者及家属常常不易察觉, 但可严重影响患者运动功能
7、、日常生活能力及言语功能的恢复, 因此对卒中后的偏瘫患者不仅要关注其运动及言语功能的常规康复, 还要重视其注意功能的及时评价和康复训练。注意障碍得到改善, 其他功能训练也会更有效地进行。但注意障碍的康复是一个长期过程, 单靠住院或门诊治疗, 时间非常有限。近年来音乐疗法悄然兴起, 有研究证实被动聆听音乐可以提高注意力, 改善认知功能1, 但主动性音乐治疗是否也可以改善注意鲜有报道。电子琴演奏训练为主动性音乐治疗常见的一种方法, 其改善上肢功能的研究较多, 电子琴也是一种大众化的乐器, 易于学习与演奏, 便于患者出院后能够在家庭和社区继续进行长期训练。故本研究以电子琴演奏训练为研究方法, 拟采用
8、持续作业测验 (continuous performance test, CPT) 、连线测验 B (trail making test, TMT-B) 、同步序列听觉加法测试 (paced auditory serial addition task, PASAT) 及 Stroop 色词测验 (Stroop color-word test, SCWT) 这四种注意障碍的评估方法2, 对卒中恢复期男性偏瘫合并注意障碍的患者进行注意功能评定, 探讨这种主动性音乐疗法对其注意障碍的影响。由于男女两性在特异性信息加工方面具有神经解剖差异和不同的加工策略3, 故本研究仅选用男性作为受试者。1 资料与方
9、法1.1 临床资料选取 2015 年 10 月至 2016 年 11 月在我院康复科住院及门诊的 60 例男性卒中恢复期患者。入选标准: (1) 经头颅 CT 或 MRI 证实的卒中患者, 病程 13 个月, 年龄 4575 岁, 男性。 (2) 蒙特利尔认知功能评定 (Mo CA) 1426 分的轻-中度认知障碍患者, 其中注意部分得分在 05 分。 (3) 患侧肢体 Brunnstrom 分期:上肢4 期, 手部4 期, 或至少有 2 个手指可完成钩状抓握;患侧上肢屈肌肌张力改良的 Ashworth 分级级;患侧腕关节可保持旋前位 902 min;健侧肢体运动功能正常3。 (4) 矫正视力
10、正常。排除标准: (1) 视野缺损 (Goldmann 视野计) ; (2) 半侧空间忽略 (Bells test) ; (3) 听力障碍; (4) 有专业音乐基础和/或过去 10 年内每周演奏任何乐器大于 1 h 者。1.2 分组将 60 例患者按随机分组法分为常规肢体康复组 (n=30) , 音乐治疗组 (n=30) 。两组患者的年龄、病程、智商 (IQ) 值无显著性差异 (P0.05) 。1.3 研究方法1.3.1 训练方法根据患者对音乐的喜爱程度、熟悉性以及演奏乐谱的技巧性选择乐曲, 类型包括古典音乐、革命歌曲、流行歌曲、儿童歌曲。音乐治疗组除常规肢体康复训练外, 学习用患手通过电子琴
11、演奏所选乐曲, 按照乐曲由易到难程度逐渐练习。每周训练一首, 5 次/周, 30 min/次, 共计 8周, 起始演奏速度为每分钟敲击键盘 30 次, 若准确度大于 80%, 速度可提高 10%,直到达到每分钟敲击 60 次。每 5 min 予患侧上肢和手部 1 组被动牵拉放松练习;对照组仅行常规肢体康复训练, 5 次/周, 30 min/次, 共计 8 周。1.3.2 评价指标所有研究对象在训练前、训练 8 周后, 行蒙特利尔认知评估和注意功能的各项评估, 包括持续作业测验、Stroop 色词测验、同步序列听觉加法测试和连线测验 B。1.3.2. 1 蒙特利尔认知评估量表 (Mo CA) 用
12、于评估整体认知功能, 其包含了定向力、注意力、计算力、记忆、执行、视结构、语言和抽象思维等 8 个认知领域的 11 个检查项目。总分 30 分, 26 分为正常4。1.3.2. 2 持续作业测验 (CPT) 用于评估注意的持续性和抑制-冲动状态。该项测试通过计算机操作, 共有 150个刺激, 其中 30 个是目标刺激, 两个刺激之间的间隔为 500 ms, 每个刺激的呈现时间为 150 ms, 计算机记录正确数和平均反应时5。1.3.2. 3 连线测验 B (TMT-B) 用于评估注意的转移性。将 112 的数字和 A-L 的英文字母打乱顺序印在一张纸上, 受试者将数字和字母间隔连线, 要求按
13、照各自应有的正常顺序, 即 1-A-2-B-3-C-4-D11-K-12-L, 记录完成时间 (s) 6。1.3.2. 4 同步序列听觉加法测试 (PASAT) 用于评估注意的分配性。随机排列 19 的数字, 共 60 个, 通过录音播放所选数字, 要求受试者听到后尽快说出两个相邻数字之和, 每两个数字的时间间隔为2 秒。回答正确 1 次得 1 分, 最高为 60 分7。1.3.2. 5 Stroop 色词测验 (SCWT) 用于评估注意的选择性。该项测试使用的计算机显示屏为 17cm 液晶显示屏, 像素分辨率为 1 024768, 以避免因显示屏大小或像素差异导致的实验误差。屏幕上呈现四种颜
14、色字 (红、绿、黄、蓝) , 分别用四种不同的颜色 (红色、绿色、黄色、蓝色) 显示, 要求受试者尽量快地说出字的颜色的名称, 记录 1 min 时间内说出的正确数8。所有测验均在环境舒适安静、光线充足的房间内进行;受试者精神状态良好, 避免疲劳时进行测验;避免任何外来声音、视觉干扰;所有测试均由同一位康复医师进行。记录两组训练前后以上四项测验评分。1.4 统计学处理本研究采用 SPSS 22.0 统计软件对所有数据进行分析。服从正态分布的数据以均数标准差 (s) 描述, 呈偏态分布者以中位数描述。计数资料采用 检验, 计量资料采用 t 检验及重复测量的方差分析, 以 P0.05) 。见表 1
15、。表 1 两组患者基本情况比较 下载原表 2.2 两组治疗前后认知功能与各项注意功能评定比较两组患者在治疗前比较, Mo CA 评分、持续作业测验、Stroop 色词测验、同步序列听觉加法测试、连线测验 B 均无显著差异 (P0.05) ;康复治疗 8 周后, 常规康复训练组和音乐治疗组的 Mo CA 评分均较治疗前明显提高, 其中常规康复训练组 (P0.05) 。见表 2。表 2 两组治疗前后认知功能与各项注意功能评定比较 下载原表 3 讨论注意的调控在大脑皮质区域有广泛分布, 包括前额叶皮质、丘脑板内核群和网状核群、脑干的网状结构、边缘系统等。注意的保持有赖于以上脑内结构通过多巴胺能、胆碱
16、能、5-羟色胺能传导通路的功能整合。脑损伤后可出现以下几种注意障碍:觉醒状态低下、注意范围缩小、注意的保持、选择、转移和分配异常。一个部位的颅脑损伤可以出现多种类型的注意障碍, 而某种类型的注意障碍与多个部位的颅脑损伤有关9。故本研究从注意障碍的几个方面分别进行了评估。音乐具有流畅性、韵律性等特性, 音乐疗法能系统地利用这些特征对人体产生影响, 对躯体疾病和神经心理疾病均有改善作用, 如降低血压, 改善睡眠、免疫功能, 镇痛, 改善认知功能、减轻焦虑和抑郁状态等, 使患者在治疗疾病或残障的过程中达到心理和生理的整合, 最终改善人的注意、记忆等高级脑功能10,11。主动性音乐疗法通过演奏、歌唱、
17、表演等方式, 引导患者直接参与到音乐活动中, 激发人脑与认知相关的脑区和广泛神经网络, 其中包括脑干、丘脑、杏仁核和眶额叶皮质在内的运动系统、认知系统和边缘系统, 从而影响脑内某些递质释放, 如诱导外周生成和释放一氧化氮12;抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌13;上调疼痛患者的内啡肽水平;下调正常受试者的内啡肽水平14;上调褪黑素水平15;提高外周血清中脑源性神经营养因子 (brain derived neurotrophic factor, BDNF) 的水平等。Pereira 等人16研究显示, 熟悉且喜欢的音乐可以使边缘系统及其周围联系区域激活范围更广泛;喜欢但不熟悉的音乐对一部分扣带回
18、和额、颞叶在内的运动皮质和 Broca 区激活范围更广泛。音乐认知神经化学研究显示, 人体内的五羟色胺释放水平与其对音乐的喜欢程度成正比, 而五羟色胺与人的情绪-情感活动密切相关, 其构成了脑干网状上行激活系统的重要动力;音乐还可以引起腹侧的新纹状体和腹侧被盖区多巴胺的释放, 多巴胺的释放水平与人的音乐战栗性经验呈正相关17。故本研究选择了受试者喜欢并熟悉的乐曲进行演奏练习, 通过调节内分泌系统改善患者的整体身心状态, 改善特定的神经环路和神经网络的功能, 从而间接改善注意障碍18。意大利的 Houdayer 等19研究显示, 没有音乐基础的受试者在完成 2 周规律的钢琴训练后, 手指的灵巧度
19、明显提高, 脑内的功能及结构变化也很可观, 提示这种主动性音乐疗法引发的神经可塑性会在大脑常用功能区之间建立起较好的纤维连接, 使得运动及认知功能展现更佳。同时其研究显示, 即使是短期的手指灵巧度训练, 也能使大脑半球间的平衡性和协调性更佳;同时音乐刺激还会引起大脑灰质重建, 尤其对于练习复杂音符的受试者, 大脑灰质变化的程度更大。可见键盘乐器训练这种主动性音乐治疗可以改善受试者的大脑结构, 从而使高级脑功能得到进一步改善。本研究结果显示, 卒中后合并注意障碍的男性偏瘫患者, 经过常规肢体康复训练 8 周后, Mo CA 评定得分有明显提高, 提示总体认知功能有显著改善, 常规肢体康复训练的基
20、础上再予以电子琴演奏训练 8 周后, Mo CA 评分得到非常显著的提高, 也明显高于同期对照组的评分, 即音乐治疗组患者的总体认知功能改善非常明显。注意功能评定中, 两组患者同步序列听觉加法测试、连线测验B 均有改善, 提示了两组患者在注意的分配和转移方面有所改善, 其中音乐治疗组的改善更明显。常规康复训练组中, 持续作业测验和 Stroop 色词测验较治疗前无明显改善, 而音乐治疗组这两项测试有显著改善, 说明单纯的肢体功能训练对注意的持续性和选择性改善不明显, 而加入电子琴演奏训练后, 患者整体注意功能均得到改善。4 结论综上所述, 本研究揭示了主动音乐训练与卒中后男性患者认知能力、注意
21、力等方面有着非常密切的联系。通过主动音乐疗法, 不仅可以提高偏瘫患者的肢体运动功能, 同时还能改善注意功能, 为今后理解主动音乐疗法对运动功能和认知功能的康复提供了一定的实验基础, 也为临床康复治疗提供了一种新的思路。将来可进一步对女性患者展开研究, 其因果关系及究竟是哪一种音乐训练类型对认知和注意功能的影响更大也是今后进一步研究的方向。参考文献1Raglio A, Zaliani A, et al.Active music therapy approach for stroke patients in the post-acute rehabilitationJ.Neurol Sci, 20
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