1、精神分析治疗,什么是精神分析治疗（1）定义：精神分析治疗是以弗洛伊德的心理功能原则和心理治疗技术为基础的心理治疗。几个名词：探索性心理治疗深层心理治疗领悟心理治疗精神动力心理治疗精神分析性的心理治疗,什么是精神分析治疗,（2）特点： 谈话形式 深层探索：情感和欲望（人本的） 动力特点：力比多的分配与转移 防御机制：自我功能 处理移情和阻抗：强调治疗关系， 重视冲突 既往生活事件和当前个性与症状的联系 重视意义探索：重组信息和经验，整合。,精神分析治疗的重点,重点： 既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动）目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现技术： 建立治
2、疗联盟自由联想解释防御和移情经常会晤疗程：数月至数年,精神分析治疗的过程,对质：当事人面对自己的心理问题 澄清：找出矛盾和重点 解释：让潜意识的现象进入意识。 修通：指在达到内省之后发生的一组复杂的程序和过程，包括内省、记忆、行为相互作用。,精神分析治疗的过程,主要通过两个阶段使行为发生变化 1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制） 2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键。 成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。,首次访谈的重要性,建立关系，分析治疗的开端 了解情况，初步评估
3、与诊断 确定治疗目标 为正式开始分析治疗做准备 选择、转介,首次访谈的主要技术,治疗关系的建立： 移情关系 现实关系 职业关系,首次访谈的主要技术,创建安全感的谈话氛围 无条件积极关注：接纳、尊重 共情、兴趣、投情 坦诚一致 鼓励自由联想：重视内心 保密承诺意义：增强信任，减少压抑，暴露冲突,首次访谈常见技术问题,进度太快：共情太早、太浅（太低级）对质过早急于解释 太注重诊断与干预，忽视病人主体 概念化：武断推测 重视来访者字面含义，忽视情感互动 打断技术应用不当，不能承受模糊,确定治疗目标,总体目标：改变症状、行为、缓解疾病痛苦。 具体阶段的目标：动态性、具体性 短程分析治疗的目标,病人的评
4、估,一般临床评估目前病人的症状 社会功能 现象学诊断 器质性/心理原因 是否药物治疗 自杀、自伤，伤人,病人的评估,当病人发现自己所有的问题（医学上的、行为上的）、所有的危险都被治疗师直截了当地询问，并且被治疗师所理解之后，就会感到这种治疗关系一开始就建立在相互信任和尊重的基础上。,病人的评估,开始评估： 病人来诊的方式 是否守时 进门的动作 相貌、着装 坐立的姿势 与医生的距离,病人的评估,开始评估： 告诉病人评估的过程 一般用1 4次会谈时间 评估危及生命的行为 评估疾病的器质性原因 精神病学诊断 治疗者运用询问和倾听 询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑,精神动力学评估,倾听并探索： 发病及
5、寻求帮助的原因 生活史 既往生活中的重要人物 最初的记忆 经常和近来的梦 对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望 观察病人如何与治疗者建立、发生关系 尝试性解释 要求病人共同理解,动力学检查与一般临床检查的异同,动力学检查: 何种人-动力学诊断一般临床检查: 何种症状描述性诊断 诊断与治疗的关系 动力学: 治疗促成诊断的明确 普通: 诊断指导并决定治疗 医患间主动或被动的关系动力学: 治疗同盟普通: 服从治疗 采集资料的不同动力学： 注重确定为何种人的所有信息普通： 症状指向性的 医生的感觉 动力学： 注重对自我感觉的反馈：气愤，嫉妒，兴奋，有趣，悲伤，憎恶普通： 往往忽略,心理动力学诊断
6、（1）,描述性诊断： DSM-IV轴I-V的内在联系 自我的特征： 强大或虚弱心理防御机制心理冲突的类型：与超我的关系,心理动力学诊断（2）,客体关系的性质： 家庭关系移情与反移情的方式内在客体关系的推论自身（Self）的特点：自信与自身稳定性自身持续性自身界限感心理与身体的关系 以上各方面的动力学解释以及内在的关系,精神分析治疗中核心冲突的识别,起病诱因、早年心理创伤、重复行为可显示核心冲突 核心冲突在病人生活中应是活动的 对核心冲突的尝试性解释往往引起情感反应 要警惕成功时的冲突，不要仅看到失落时的冲突 一个移情对象选定一种核心冲突,病人的选择,为什么要选择病人：医生的原因：专业擅长、自身
7、局限性 病人的原因：是否适合分析性治疗问题：要求每一个医生能够治疗所有的病人吗？医生与病人的最佳匹配？,病人的选择,哪些病种比较适合精神分析治疗？神经症： 强迫障碍焦虑障碍转换障碍 心理生理障碍 恶劣心境、轻中度抑郁症 适应障碍 轻中度人格障碍,病人的选择,具有神经症障碍 有心理学头脑 能够体察自己的情绪 能够运用理解而使症状缓解 有环境支持 良好的医患配对（潜意识有效互动，认同）,治疗设置,地点：治疗室 时间：每周/月的约定每次50分钟 频度 收费 违约 时程：open , end , short term,建立安全的气氛：治疗者的任务,教病人： 过去决定现在：强迫性重复 移情、防御、阻抗
8、介绍和解释治疗者节制的作用 保持医生似的关心，以加强治疗联盟 处理病人最初的失望,开始治疗：病人的任务,与治疗者建立工作联盟 学习自由联想 对安全的气氛感到满意 认识开始治疗时的失望 逐渐理解移情、防御和阻抗 学习运用梦,精神分析治疗的设置,一般设置 特殊设置 设置中的心理氛围：每天的工作中，分析师的耐心，不懈追踪的洞察力、理解力，他对病人权利、潜力、尊严的期望和保护，关心和同情，对减轻病人神经症性痛苦的直率和有思想性的许诺都成为分析氛围的组成部分。,精神分析治疗的设置,注意的问题1、设置是治疗的有机组成部分 2、设置不仅是硬件的，更是软件的 3、设置是动态发展着的 4、设置是个体化的，医生/
9、病人 5、设置更是对医生的要求,精神分析治疗案例报告的书写,1、临床症状/心理问题的描述 2、首次访谈第一印象，每次访谈的主要内容， 治疗关系的建立、发展、演变 3、诱发事件：时间、内容、形式、感受 4、个人成长史、重大生活事件 5、人格特点、结构 6、现状、人格与成长史的关系 7、防御机制 8、治疗、帮助策略 9、治疗中存在的问题和困难、拟定解决方法,首次访谈的主要技术,阻抗：病人身上存在的阻碍分析进程和进行的所有力量，是治疗中的心理防御。阻碍自由联系 阻碍回忆 与理智对抗,首次访谈的主要技术,阻抗的方式（按防御类型分类）压抑 投射 内射割裂 分离 合理化 理智化,首次访谈的主要技术,弗洛伊
10、德对阻抗的分类压抑的阻抗：自我防御移情的阻抗：用过去的关系替代现在获益： 原发和继发修通的阻抗：强迫性重复（本我）内疚感、羞耻感、惩罚感：超我的力量,首次访谈的主要技术,按固着点对阻抗的分类口欲期：被动、内射、认同、厌食肛欲期：憎恨、挑衅、施虐/受虐、固执、强迫等。俄底浦斯期：性吸引、挑逗、表演,首次访谈的主要技术,阻抗的临床表现 病人的沉默 病人“不想讲话”：感到无话可讲 病人的姿势：握拳，抱臂胸前， 时间固定：只谈过去或现在 琐碎或题外事 回避话题,首次访谈的主要技术,阻抗的临床表现 刻板 回避性的语言：我很自卑 迟到、失约、忘记付款 没有梦 感到疲倦 病人保留“秘密” 付诸行动：用行动代
11、替言语、记忆和情感,首次访谈的主要技术,阻抗的临床表现 经常很高兴 病人没有变化 无声无形的阻抗：难以明确描述其存在,首次访谈的主要技术,阻抗的意义 心理防御：逃避痛苦与变化、保持获益 能量释放：具有冲动性，歪曲释放 自我功能：应对（外界/内部）方式 操作概念：欲盖弥彰、潜意识线索,首次访谈的主要技术,克服阻抗 前提与基础：良好的工作联盟治疗关系 发现阻抗：由浅入深、由表及里由自我到本我 “标记”阻抗 选择时机，讨论阻抗：对质、解释,移情,概念: 患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现, 潜意识的过程。过去已形成的方式在现实中一而再，再而三地重复。 会谈一开始即存在: 与其他
12、治疗师的关系与权威的关系与重要客体的关系 注意： 目前的医患关系是移情与真实关系的混合，治疗师要加以区别,首次访谈的主要技术,探索移情： 一切人际关系都是移情（弗洛伊德） 移情是把过去的情感应用于当前的人际关系中 移情是既往生活经历的再现，目前的心理状态 移情是潜意识的线索 移情是治疗关系的重要成份 精神分析治疗就是处理移情关系的治疗,影响移情发展的因素,病人需要重现过去 心理治疗者的节制 病人相对自由的联想 解释防御 解释移情,首次访谈的主要技术,探索移情对待移情的态度： 承认移情，不否认、不忽视 移情容易被忽视：当与我们的感情一致时当与治疗师的生活经历一致时符合治疗师的愿望时当负性移情变幻
13、为正性移情时,精神分析治疗中移情的运用,使过去经历重现 帮助回忆既往生活史 帮助理解在所有处境中的个人反应,反移情,会谈的双方均处于： 过去与现在的交织中反移情治疗师 患者过去 现在治疗师 患者移情 反移情: 狭义: 过去客体关系的重现 广义: 患者行为所致, 不同人有同样感觉 掌握并理解反移情是治疗的关键,首次访谈的主要技术,探索反移情反移情：治疗师将自己过去的感情指向当前的病人。反移情：是与病人互动的过程与结果，治疗关系。反移情：既可以是病人的“朋友”，也可以是“杀手”。,反移情反应的形式,一致的：治疗者与病人的情感态度发生共情 互补的：治疗者与病人生活中某个重要人物的感情发生共情,反移情
14、的处理,治疗者应该： 对自己的心理发展及生活事件保持清醒的头脑 不要把病人的感情往自己身上揽 不要让反移情见诸行动 运用反移情以帮助解释 运用反移情愤怒去理解病人的敌意 检查自己的情感反应，作为了解病人的敌意 检查自己的情感反应，作为了解病人动力学的线索 将移情和反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离的形象 当体验到互补的反移情时，要寻找一致的反移情,释梦,梦的工作方式：凝缩，转移，象征等 现梦与隐意 分析背后的潜意识冲突和愿望 诉说梦当时的自由联想,操作过程,对质（confrontation) 澄清（clarification） 解释（interpretation） 修通（wor
15、king through）,“第三只眼”的作用,患者目前状况与目前环境的关系 患者目前状况与其过去的关系 医患关系的状况：移情，反移情.,精神分析治疗结束的指标,病人感到症状消除 病人理解自己的防御 病人认识和理解自己的移情反应 病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法,结束的工作,病人： 回顾治疗经过 体验和掌握分离和失落 再度体验和掌握移情 开始作为探索 病人和治疗者： 确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面 讨论今后心理治疗的可能性 讨论今后的计划,结束阶段帮助治疗者的技术,训练有素的自省 熟悉精神分析治疗的局限性 督导 个别精神分析或深层精神分析治疗,精神分析治疗中的实际问题,治
16、疗室的布置 收费 医疗保险 通电话 休假安排 自杀病人,危险病人 礼物 给予忠告 躯体疾病 治疗者的失误,短程精神分析治疗病人的选择,病人： 能识别焦点冲突 能从感情关系上去思考 强烈的治疗动机 至少与一个人有密切关系 对尝试的解释反应良好 治疗者： 能与病人建立感情上的交往 排除重性抑郁症、精神病及“见诸行动”的病人 排除边缘型、自恋型人格障碍及偏执阻碍的病人,短程精神分析治疗,疗程： 1020次（可达40次），每周1次 技术： 有目标的防御分析、移情解释及再建 有益的忽略 如何结束很重要 治疗开始后再决定治疗次数或结束治疗的时间,何为心理治疗与咨询,心理治疗是在治疗师与来访者建立的良好的关
17、系的基础上，由经过专业训练的治疗师运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程；其目的是激发和调动来访者改善的动机和潜能，以消除或缓解来访者的心理问题与障碍，促进其人格的成熟和发展。 （钱铭怡，心理治疗师考试指南）,何为心理治疗与咨询,心理治疗是一种以助人为目的的专业性的人际互动（interaction）过程，治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。（郝伟主编，新世纪课程教材精神病学第四版，赵旭东，第十八章 “心理治疗）,何为心理治疗与咨询,心理治疗可以定义为一种特殊的人际相互作用过程，简言之，也就是一种特殊的
18、人际关系。（许又新：心理治疗基础贵州教育出版社，1999年8月第一版，第1页）,何为心理治疗与咨询,心理治疗关系的性质： 1、新的人际关系：不批评（完全的接纳，让病人自然地成长，更加人性化），不包办代替（不剥夺成长的机会），不偏倚（公正客观）； 2、亲密的人际关系：亲密且平等的关系，安全感的需要； 3、建设性的人际关系：不落窠臼，促进人性发展的。（许又新：心理治疗基础贵州教育出版社，1999年8月第一版，第1页）,何为人际关系,广义，人际关系是指人与人之间的关系，包括社会中所有的人与人之间的关系，以及人与人之间关系的一切方面。狭义：是人与人之间通过交往与相互作用而形成的直接的心理关系。它反映了
19、个体或躯体满足其社会需要的心理状态，它的发展变化决定于双方社会需要满足的程度。,何为心理治疗与咨询,心理治疗与咨询是治疗师或咨询师通过特定的人际关系，运用心理学的原理与方法，为来访者提供心理支持与帮助。心理治疗、心理咨询关系：特定的人际关系。,治疗关系的性质,构成：治疗师或咨询师与来访者、求助者及其关系 方法：人际互动的职业关系 理论：心理学原理 技术：专业化操作性会谈技术 目的：帮助、支持来访者，满足其心理发展的需要,治疗关系的性质,治疗师或咨询师与来访者、求助者的关系各执一端 ： 治疗师 求助者治疗师与咨询师是可控制的，来访者是不可控制的治疗师或咨询师是主动施加者，来访者是受动者治疗师、咨
20、询师也同等程度地受到影响？ ！,太极推手,心理治疗师的角色,治疗师是来访者的投射的屏幕宣泄的容器内化的客体父亲、母亲权威、教练、老师救命恩人、稻草（危机干预）亲人朋友,来访者的角色性质,来访者是人（弱势？）： 权利、责任、义务平等、尊重主动求助者： 有治疗的动机、授权给医生心理建设者： 自我探索、自助能力消费者： 有能力支付治疗费用心理服务获取者：心理治疗用什么用？,治疗关系的功能、比喻,治疗关系是治疗师工作的基础：桥梁、解剖的案板使来访者接受改造：训练场、课堂？来访者成长的必要、充分条件：花盆、阳光雨露工作联盟：同舟共济的水手治疗师的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩多重性质的而不是单一的动态
21、变化的，而不是静止不变的互动中的不对等关系,案例四 我要先杀死丈夫，然后自杀,某女，声称要杀死丈夫，去询问律师，问：“如果我杀死丈夫，可能会被判多少年刑？”被律师陪来看心理治疗师。 初步印象：来访者，女，长直发，约27岁，穿黑色衣服，着装整齐，正视医生，眼神有些愤怒。坐下后面对治疗师不知该如何讲述她的事情。由她的律师先做简单介绍。 律师：她（当事人）与丈夫结婚四个月，发现丈夫与另外一个女孩子同居，那女孩已经怀孕七个月。,案例四 我要先杀死丈夫，然后自杀,病人接下去讲：我感到很受伤害，我要与他离婚。其实我不想与他离婚，我非常爱他，我是出于对她的爱、真情而与他结婚的。他当时跟我说他三十多岁，后来我
22、才知道他四十多岁了。他骗了我，他伤害了我。他与很多女人有性关系，他道德败坏，他心理变态，跟他结婚后，他要求我跟与他同居的女孩在一个床上与他发生关系，尽管当时我很不情愿，很痛苦，但是为了他，我还是这样做了。他说，他如果是找鸡，也要同时找两个的，因为他喜欢这样。后来还有一次，他让我与别的男人发生性关系，他在旁边观看，他对此很有兴趣，我也都依他做了。,案例四 我要先杀死丈夫，然后自杀,医生：你认为他是道德有问题，还是心理有病？ 病人：他肯定是道德败坏，同时还有心理变态。他自己控制不了自己。他晚上在计算机前玩游戏，下棋，困了就趴在桌上睡，过一会儿再点一下鼠标很可怜，早晨他要开车去送孩子上学（前面离婚后
23、，孩子跟着他），可是他每天早晨送孩子都迟到了。他说他控制不了自己，告诉我早晨要早把他叫起来、晨练，可是每天他都不能早起，我要叫他起床，他就跟我发火，要跟我离婚,案例四 我要先杀死丈夫，然后自杀,医生：如果他控制不住，就不仅仅是一个道德问题，因为道德问题是当一个人明明知道他这样做的行为后果是什么，又有控制能力，可他就是不去控制，这才是故意伤害他人，才是道德问题。你丈夫如果是没有控制能力的话，你认为他是道德问题还是心理问题？ 病人：他肯定是道德败坏，他对自己是能够控制的，是他道德败坏，他才说控制不住的。,案例四 我要先杀死丈夫，然后自杀,医生：你认为他爱你吗？ 病人：他说他爱我，他不愿意跟我离婚，
24、可是他要让那个怀孕的女孩把孩子生下来。他说他只喜欢孩子。 医生：他是否爱你，以怎样的方式爱你，那是他的事。现在我更关心的是你，你爱他什么？当时你为什么跟你结婚？ 病人：他是一个非常优秀的人，事业成功，很有智慧，我爱他，他是我遇到的我最爱的人，我只爱最优秀的，他是我遇到的最优秀的男人。,医生：你看，你所爱的最优秀的男人，却是一个“道德败坏、心理变态”的人，你怎样就爱这样“坏”的人呢？ 病人：他的确是有病，他应该来看心理医生。他说他是爱我的，他跟很多女人有来往，那些女人只不过是他的高级保姆吧，他不负责任 医生：你爱他，是你的愿望，可是，婚姻是一种关系，需要两个共同完成，最好是双方自愿的。关于各自承
25、担的责任，可以双方协商并如约承担。如果他不按照你的愿望去对待你，你会怎么办？ 病人：他不想与我离婚，他提出来要与我商议作出协定：我不要管他的任何事，否则他就跟我离婚，其实他是想继续搞女人，不让我管他。因此，我感到受到伤害，我想自杀，我之所以没有自杀，我还能活到现在，就是因为我想杀了他，因为我不能让他这么一个道德败坏的男人再去害更多的女人，我要为民除害。,医生：你为什么要这么做？ 病人：对于婚姻，我就是这样的态度：它要么是最好的，如果无法达到，我就要杀了他。我自己也是这样对待自己的，要么是最好的，最优秀的，要么我宁愿自杀。我在初中的时候，就曾经有过几次割腕自杀。 医生：初中的时候你就曾经割腕自杀
26、？你那时候还没有遇到这个丈夫。现在说他伤害你，是他的行为，他是使你受伤害的外部环境，而你自己感到受伤害，特别是你初中的时候就出现过自杀行为，这可能是你自己的心理问题。 病人：你是我遇到的最好的医生，今天能够见到你，我很幸运，我想继续找你做咨询。 医生：你爱他，可是你却要杀了他？你爱他爱的这么强烈，却不爱自己，却要自杀？希望你能爱自己多一些。我愿意继续与你一起探讨，请下次约我门诊挂号。,概述,特异性人格障碍的类型（9种）： 301.0 偏执型人格障碍 301.20 分裂性人格障碍 301.22 分裂型人格障碍 301.7 反社会型人格障碍 301.83 边缘型人格障碍 301.50 表演型人格障
27、碍 301.81 回避型人格障碍 3016 依赖型人格障碍 3014 强迫型人格障碍 3019 人格障碍，未特定 DSM-4,各论,边缘型人格障碍的防御机制： 分离（割裂，splitting）：否认贬低原始理想化：夸大别人的力量和威望无所不能：夸大自己的力量投射：把自己冲突的冲动归咎于他人投射认同：投射他想控制的某个人 ICD-10,诊断标准： 一种弥散的不稳定的人际关系模式，以及不稳定的自我印象和情感反应。开始于成年前期的显著的冲动行为并延续至今，且符合下列五条或以上。 极度地努力避免真实的或想象中的被遗弃。 不稳定的、激烈的人际关系模式，且具极度理想化和极度贬低对方之间摇摆的特征。 认同混
28、乱：显著和持久的不稳定的自我印象和自我感受。 至少有两个层面的潜在的自我损伤冲动。（比如：乱花费、性乱、药物滥用、暴食、飞车等）,重复的自杀行为、自杀姿态、自杀恐吓或自残行为。 由于显著的心境不稳导致的情感不稳定。（如：激烈的持续的烦躁不安、易怒或常常持续数小时甚或几天的焦虑。） 慢性的虚无情感。 强烈的另人生厌的愤怒或难以控制的愤怒情绪。（例如：时常发脾气、持续的愤怒、经常的肉体攻击。） 短暂的、与应激相关的偏执意念或严重的分裂症状。（dissociative ）,边缘：精神病与神经症之间 心理病理与正常之间,Good object,Good self,Bad object,Bad self,splitting,ObjectSelf,ObjectSelf,good,bad,merger,good bad,object,good bad,self,health,integration,谢谢！,丛 中 博士 北京大学第六医院 教授 Email: ,
