1、手足口病 Hand-foot-mouth disease HFMD 重庆医科大学儿童医院 蒋小平 本课内容 一、概述 二、病原学 三、 流行病学 四、发病机制 五、 临床表现 六、治疗要点 七、 护理 一、概述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇 A群 16， EV71型多见）引起的急性传染病 多发于学龄前儿童，尤以 3岁以下 年龄组发病率最高 主要临床表现为手、足、口腔等部位 斑丘疹、疱疹 ,重症病例 可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等 传染源为患者和隐性感染者 主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播 流行概况 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒
2、，主要为 Cox A16型 1959年将该病命名为 “ 手足口病 ” 1969年 EV71在美国被首次确认 EV71感染与 Cox A16感染交替出现，为手足口病的主要病原体 我国于 1981年上海首次报道本病 1983年天津发生 Cox A16引起的手足口病暴发 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出 EV71 流行概况 EV71 1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。 1975年保加利亚： 705 例患儿受到感染 ,其中 149 例发生了急性弛缓性瘫痪 ,44 例死亡。 1997年马来西亚： 2628 例发病 ,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜
3、炎 ,30 多例患儿死亡 。 1998年我国台湾地区： 129106例 HFMD ,其中 405 例为严重的中枢神经系统感染 ,78 例死亡 ,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。 1999年以来 ,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行 EV71感染。 2007年山东临沂爆发以 EV71为主的手足口病 2008年安徽阜阳、 海南、广州 ,河北等 二、病原学 属微小 RNA病毒科 (picornaviridae) 无外壳、正 20面体、直径 20-30nm、单链 RNA 20多种肠道病毒可致 HFMD 柯萨奇病毒 A组的 16、 4、 5、 9、 10等型， B组的
4、2、 3、4等型。 埃可病毒 4、 6、 9、 11等型。 肠道病毒 71型（ 分为 A、 B、 C 3 个基因型，其中 B型和 C型，又进一步分为 B1、 B2、 B3、 B4以及 C1和 C2亚型）等。 以 柯萨奇病毒 A16型（ Cox A16）和肠道病毒 71型（ EV 71）最为常见。 理化性质 560C以上高温会失去活性 对乙醚有抵抗力， 20%乙醚， 4 作用 18h，仍然保留感染性 耐酸：在 PH3.5仍然稳定 75%酒精， 5%来苏对肠道病毒没有作用 对去氯胆酸盐等不敏感 对紫外线及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性 三、流行病学 传染源 人是已知的唯一宿主及传染
5、源。 流行期间，患者是主要传染源。病后 1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源 。 传播途径 消化道 ：粪 -口传播。 呼吸道 ：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。 密切接触 （主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。 门诊交叉感染亦是造成传播的原因之一。 易感人群 普遍易感，显性：隐性 =1： 100 患者多为学龄前儿童，尤其是 3岁以下婴幼儿 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 不同病
6、原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染 流行特征： 四季均可发病，以夏秋季多见 常见于 4 9月份 分布极广泛，无严格地区性 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行 EV71感染 咽部 /肠粘膜繁殖 病毒血症 侵犯不同靶器官 死亡或后遗症 康复 隐性感染 四、发病机制 五、临床表现 潜伏期 ：一般 2 10 ,无明显前驱症状 第 1期（手足口出疹期）： 急性起病，发热和手、足、口、臀部等部位出疹 口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡 皮疹：
7、手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处斑丘疹，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约 3 7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等， 2 3日自行吸收，不留痂 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎：咽部充血，咽腭弓、腭垂、软腭处疱疹 此期病例属于 HFMD普通病例，预后良好 ,多在一周自愈 手、足、口 第 2期（神经系统受累期）： 少数患儿可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5天内， 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数患儿可痊愈。 第 3期（心
8、肺功能衰竭前期）： 多发生在病程 5天内 。表现为心率、呼吸增快，出冷汗，面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高，血糖升高。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第 4期（心肺功能衰竭期）： 病情继续发展，患儿出现心肺功能衰竭，多发生在病程 5天内 。表现为心动过速或过缓，呼吸浅促，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第 5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 警惕重症病例！ 3岁以下多见 病情进展迅速
9、， 持续高热 多在病程 2 5天发生 神经系统症状：头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 心肺部症状：心率增快、血压升高、呼吸急促、呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭 重症病死率： 10-25% 辅助检查 血常规： 一般病例白细胞计数正常或降低，重症病例白细胞计数可明显升高。 血清学检查： 急性期与恢复期血清 EV71等肠道病素中和抗体有 4倍以上的升高。部分病例可有轻度 ALT、 AST、 CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查 （神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或
10、轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查 肠道病毒（ CoxA16 、 EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 重症病例早期识别 具有以下特征，尤其 3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。 六、治疗 普通病例： 无须住院治疗，注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，作好口腔和皮肤护理。
11、发热、呕吐等症状采用中西医结合治疗。 重点在于病情的观察，尤其是病程在 4天以内、 3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 重症病例： 降低颅内高压：给予甘露醇 0.5 1.0g/kg/次 ， 每 4 8小时一次 ， 2030min静脉注射 ， 必要时加用速尿 。 适当控制液体入量； 及时应用血管活性药物 ， 同时给予氧疗和呼吸支持； 酌情应用丙种球蛋白 、 糖皮质激素：丙种球蛋白总量 2g/kg， 分 2 5天给予；甲基强地松龙 1 2mg/（ kgd） ；氢化可的松 3 5mg/（ kgd） ；地塞米松 0.2
12、0.5mg/（ kgd） ， 分 1 2次 。 应用呼吸机 ， 进行正压通气或高频通气； 其他对症治疗：如降温 、 镇静 、 止惊 （ 安定 、 鲁米那钠 、 水合氯醛等 ） 。 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 恢复期： 做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 功能康复治疗或中西医结合治疗 七、护理 常见护理问题 /诊断： 体温过高 与病毒感染有关 皮肤完整性受损 与病毒引起的皮损有关 潜在并发症：脑膜炎、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭 。 护理措施： 维持正常体温 保持室内适宜温湿度，患儿衣被不宜过厚，汗湿的衣被及时更换。密切监测患儿体温并记录，及时
13、采取物理降温或药物降温措施。鼓励患儿多饮水，以补充高热消耗的大量水分。 口腔、饮食护理 给予患儿营养丰富、易消化、流质或半流质饮食，以减少对口腔粘膜的刺激。保持口腔清洁，进食前后用生理盐水漱口。有口腔溃疡的患儿可将维生素 B2粉剂涂于口腔糜烂部位，或涂以碘甘油，以消炎止痛，促进溃疡面愈合。 皮肤护理 保持患儿衣被清洁，剪短患儿指甲以免抓破皮疹。手足部疱疹未破溃处涂炉甘石洗剂或 5%碳酸氢钠溶液；疱疹已破溃者、有继发感染者，局部用抗生素软膏。臀部有皮疹的患儿，保持臀部清洁干燥，及时清理患儿的大小便。 病情观察 密切观察病情，尤其是重症患儿。若患儿出现烦躁不安、嗜睡、肢体抖动、呼吸及心率增快等表现
14、时，提示有神经系统受累或心肺功能衰竭的表现，应立即通知医师，并积极配合治疗，给予相应护理。保持呼吸道通畅，积极控制颅内压，酌情使用糖皮质激素，静脉使用人血丙种球蛋白等治疗。使用脱水剂等药物治疗时，应观察药物的作用及不良反应。 消毒隔离 病房每天开窗通风 2次，并定时消毒病房内空气及患儿用物。医护人员接触患儿前后均要消毒双手。尽量减少陪护及探视人员，并作好陪护宣教，要求勤洗手、戴口罩等。 健康教育 应向家长介绍手足口病的流行特点、临床表现及预防措施。不需住院治疗的患儿可在家中隔离，教会家长作好口腔护理、皮肤护理及病情观察，如有病情变化应及时到医院就诊。流行期间不要带孩子到公共场所，并教会孩子养成
15、良好的卫生习惯，加强锻炼，增强机体抵抗力。 预防控制 流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式。 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒。 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗 。 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。 个人 饭前便后、外出玩耍回来后洗手 注意营养、均衡饮食、运动 出现症状及时就诊 看护人亦应注意洗手（饭前便后，护理患儿后等） 奶瓶、奶嘴等消毒
