1、1清泉醫院不良事件通報單藥物事件通報者單位：_ 姓名：_ 填寫日期：_年_月_日A.通報事件資料一、事件發生日期：_年_月_日_時二、事件發生地點（請明確指出）：_三、病人姓名：_四、病人性別：男性 女性五、病人年齡：_歲六、病人就醫類別：門診 急診 住院 手術 加護 不知道 其他_七、病人就診科別：內科 外科 婦產科 小兒科 耳鼻喉科 眼科皮膚科 復健科 中醫科 其它科 八、事件發生後對病人健康的影響程度：有傷害死亡：造成病人死亡。極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間作特別的處理。中度：需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的
2、處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。輕度：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。跡近錯失：由於不經意或即時的介入，使可能發生的事件並未真正發生於病人身上。無法判定傷害嚴重程度B. 事件內容藥物事件一、錯誤發生階段（可複選）：醫囑錯誤（可複選）藥名錯誤 途徑錯誤 劑量錯誤 頻率錯誤 病人錯誤 劑型錯誤 數量錯誤 字跡難辨認 藥品組合錯誤（藥品可能產生交互作用） 開立不適用病人病情藥物（如開立病人已知會過敏的藥物、藥物不符病情或具有禁忌症） 其他_輸入錯誤處方抄錄錯誤 電腦輸入錯誤藥局調劑/配藥錯誤（可複選）藥名錯誤 途徑錯誤 劑量錯誤 頻率錯誤
3、病人錯誤 劑型錯誤 數量錯誤 遺漏給藥 其他_給藥錯誤（可複選）藥物(名)錯誤 途徑錯誤 劑量錯誤 頻率錯誤病人錯誤 劑型錯誤 遺漏給藥 數量錯誤稀釋溶液錯誤 藥物滲漏 速率錯誤 其他_不知道其他，請說明： 二、藥物劑型（可複選）：口服藥 注射劑 外用藥（包括眼藥、藥膏、耳滴劑、栓劑吸入劑 化學治療針劑 不知道 其他 三、藥物名稱：應給藥名（劑型） ；給錯藥名（劑型） 。四、醫院藥物標準作業流程：無有制定書面文件 實施相關教育訓練 建立監測機制執行監測及評值 其他，請填說明： 2不知道五、原因（可複選）：與工作狀態/流程設計因素相關診斷前未對病人完整評估 缺乏標準作業流程 藥局缺藥未依照標準作
4、業流程 未做覆核(double check)歸錯藥盒 工作量過大人力未達預期配置 其他與病人生理及行為因素相關因個人體質產生藥物不良反應 未遵從醫囑服藥 未提供或提供錯誤用藥史其他 與人員個人因素相關人員疏忽 儀器操作不當 臨床訓練不足 環境設備不熟悉採用不適當資訊(例：僅根據個人經驗) 書寫潦草 其他 與器材設備(藥品)因素相關藥名相似 藥物外型或包裝相似 藥物有多種劑型 藥品標示不清 藥品過期、變質或毀損 給藥設備、物材不足 儀器功能異常 資訊系統問題 未有異常警示系統 其他 與溝通相關因素未清楚交班 醫護團隊間溝通不足 與病患或家屬缺乏溝通 口頭醫囑交代不清 對縮寫認知不一致 用藥衛教提
5、供不足或衛教方式不當 其他 不知道其他因素，請說明： 六、請敘述整起事件經過以及可能原因。例：早上門診病人於藥局領藥後發現藥袋標示為止痛藥Scanol，但藥錠外包錫箔標示為胃藥 MgO，病人向藥師反應後換為正確藥物。可能是因兩藥包裝類似，且當時為領藥尖峰時段，造成人員忙碌而出錯。_七、請提出您的建議及改善方案_C.此事件發生後的立即處理（可複選）：無介入不需任何處理 病人拒絕處置 其他，請說明： 醫療介入持續觀察 加強照護防範 監測生命徵象 遵醫囑給予額外照護(例如：約束、注射治療、藥物治療) 傷口照護 停止與事件有關的用藥或治療 轉診或轉院治療 急救其他介入予以病患家屬慰問及支持 移除與危害
6、相關之設備或環境運作 通報警政機關 通報衛生主管機關 醫療團隊進行溝通 其他，請說明： 不知道D.您認為預防此類事件再發生的措施或方法（可複選） （包括主管建議）：加強教育訓練提供醫療人員臨床教育訓練 改變醫療人員行為態度 提供病人及家屬適當衛教 改變病人及家屬行為態度 其他，請說明： 3改變醫療照護方式制定合宜之安全作業指引或標準作業流程 臨床作業流程改善醫囑系統或提示系統修訂 其他，請說明： 改變行政管理醫院政策制度改變 醫院行政流程改變 監測制度建立（如通報、指標）人力配置改善 其他，請說明： 加強溝通方式增加醫療人員間溝通 改變行政上溝通系統 改變與病患溝通模式其他，請說明： 不知道其
7、他，請說明： E.此類事件再次發生的可能情形：一、您認為本次事件可能再發生的機會：數週內 一年數次 12 年一次 25 年一次5 年以上 不知道二、您認為本次事件可能再發生的地點：只在通報之單位內 該醫院之其他單位 所有其他醫院機構間轉送過程 其他，請說明： 三、以您的經驗判斷，本次事件如果發生在病人身上，將造成病人最嚴重的影響程度為何：有傷害死亡：造成病人死亡。極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間作特別的處理。中度：需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。輕度：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。無傷害：事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。簽核單位主管：會辦敬會_：批示主祕：4院長：
