1、普 及 型 国 外 引 种 试 种 苗 圃 资 格 认 定 审 批 申 请 表 （ 式 样 ）申请日期： 年 月 日申 请 单 位 （ 个 人 ）名 称 （ 姓 名 ）法 人 代 表联 系 电 话 /手 机单 位 地 址 (邮 编 )本 表 所 填 内 容 真 实 ； 严 格 遵 守 普及 型 国 外 引 种 试 种 苗 圃 认 定 的 有 关规 定 。 特 此 声 明 。（ 签 章 ）年 月 日主要引种国家主要引种种类 （可加附页）需认证苗圃地址苗 圃 联 系 人 及 方 式 联 系 人： 联系电 话 ：苗圃面积 经营面积： 种植面积： 苗圃地经营期限隔 离 试 种 苗 圃 类 型 经营性
2、生产性 是否为独立苗圃 是 否 是否在苗圃周围有与所引种试种植物同科同属的植物 是 否 是否具有进出口贸易资格的林木种子经营许可证 是 否 是否具有围墙、防疫沟等引种试种隔离条件 是 否 是 否 有 健 全 的 隔 离 试 种 管 理 措 施 和 制 度 是 否 是否具有除治病虫害的设施、设备 是 否 是否配备防治病虫害的专业技术人员 是 否 是否具有完备的监控设备和苗圃进出入口车辆消毒池 是 否 以 下 内 容 由 审 批 机 构 填 写 提交材料申请编号受 理 意 见签 章年 月 日以 下 内 容 由 负 责 监 管 的 林 业 植 物 检 疫 机 构 填 写单 位 名 称联 系 人 及
3、方 式 联 系 人 ： 电 话 ： 传 真 ： 监管单位意见签 章年 月 日备 注填 表 说 明1、 联 系 电 话 和 苗 圃 联 系 电 话 需 同 时 填 写 联 系 人 的 座 机 与 手 机 。2、 需 认 证 苗 圃 所 在 地 填 写 格 式 ： 省 级 行 政 区 名 称 县 级 行 政区 名 称 乡 （ 镇 ） 名 称 村 名 称 普 及 型 隔 离 试 种 苗 圃 名 称 。3、 “隔 离 试 种 苗 圃 类 型 ”、 “是 否 为 独 立 苗 圃 等 栏 目 ”、 “是 否在 苗 圃 周 围 有 与 所 引 种 试 种 植 物 同 科 同 属 的 植 物 ”、 “是 否
4、具 有 进出 口 贸 易 资 格 的 林 木 种 子 经 营 许 可 证 ”、 “是 否 具 有 围 墙 、 防 疫 沟等 引 种 试 种 隔 离 条 件 ”、 “是 否 有 健 全 的 隔 离 试 种 管 理 措 施 和 制 度 ”、 “是 否 具 有 除 治 病 虫 害 的 设 施 、 设 备 ”、 “是 否 具 有 完 备 的 监 控 设备 和 苗 圃 进 出 入 口 车 辆 消 毒 池 ”等 栏 中 ， 根 据 申 请 苗 圃 的 实 际 情况 ， 分 别 在 相 应 “” 上划“” 。4、 “提 交 材 料 申 请 编 号 ”分 申 请 年 份 和 流 水 号 两 个 部 分 ， 用
5、7 位 阿 拉 伯 数 字 表 示 ， 前 四 位 为 申 请 年 份 ， 后 三 位 为 流 水 号 。 如“2016001”。5、 申 请 表 应 当 使 用 A4 纸 打 印 。普 及 型 国 外 引 种 试 种 苗 圃 资 格 认 定 审 批 申 请 表 （ 错 误 示例 ）申请日期： 年 月 日申 请 单 位 （ 个 人 ）名 称 （ 姓 名 ）北 京 大 福 园 艺 （ 正 确 ： 要 求 中 文 全 称 ：北 京 市 大 福 园 艺 有 限 公 司 ）法 人 代 表联 系 电 话 /手 机 010-84235555（ 正 确 ： 应 补 充 填 写 联 系人 的 手 机 ： 13
6、700000000）单 位 地 址 (邮 编 )本 表 所 填 内 容 真 实 ； 严 格 遵 守 普及 型 国 外 引 种 试 种 苗 圃 认 定 的 有 关规 定 。 特 此 声 明 。（ 签 章 ）年 月 日主要引种国家主要引种种类 （可加附页）需认证苗圃地址 顺 义 区 李 遂 镇 (正 确 ： 种 植 地 点 填 写 一 般 省 级 行 政 区 名 称 县 级 行 政 区 名 称 乡 （ 镇 ）名 称 村 名 称 具 体 地 点 ： 北 京 市 顺 义 区 李 遂 镇 太 平 辛 庄 村 )苗 圃 联 系 人 及 方 式 联 系 人： 联系电 话 ：苗圃面积 经营面积： 种植面积：
7、苗圃地经营期限隔 离 试 种 苗 圃 类 型 经营性 生产性 是否为独立苗圃 是 否 是否在苗圃周围有与所引种试种植物同科同属的植物 是 否 是否具有进出口贸易资格的林木种子经营许可证 是 否 是否具有围墙、防疫沟等引种试种隔离条件 是 否 是 否 有 健 全 的 隔 离 试 种 管 理 措 施 和 制 度 是 否 是否具有除治病虫害的设施、设备 是 否 是否配备防治病虫害的专业技术人员 是 否 是否具有完备的监控设备和苗圃进出入口车辆消毒池 是 否 以 下 内 容 由 审 批 机 构 填 写 提交材料申请编号受 理 意 见签 章年 月 日以 下 内 容 由 负 责 监 管 的 林 业 植 物 检 疫 机 构 填 写单 位 名 称联 系 人 及 方 式 联 系 人 ： 电 话 ： 传 真 ： 监管单位意见签 章年 月 日备 注注 ： 红 色 为 错 误 示 例
