1、第十八节 普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。2检验 血、尿常规检查
2、须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查 1 次，需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。（二）手术记录书系写要求1手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名
3、、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。2手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。（三）麻醉记录书写要求1凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病
4、情变化。3填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录 体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。（2）麻醉过程中应记录 麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏及呼吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。患者体位和术中改变体位情况。麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停
5、、发绀、呕吐等。（3）手术完毕时的记录 手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。（刘瀚）二、普通外科病历举例入院记录张素玉，女 58 岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于 1991 年 4 月 5 日入院，当日记录。患者自 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 150g减至 50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进
6、行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后 1 个月痊愈。9 岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已 30 年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经3516283048，已绝经 10 年。1950 年结婚，1959 年生 1 女
7、。丈夫健在。父 80 岁，平素健康，母 78 岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。体格检查 体温 36.2脉搏 80/min,呼吸 18/min,。血压 16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未
8、闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率 90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第 5 肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。检验及其他检查 血像 RBC41012/L（400 万/l），血红蛋白 120g/L，WBC16.510 9/
9、L(16500/l),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素 188.1mol/L(11mg/dl)直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白 44g/L(4.4g/dl)，球蛋白 14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP 阴性。肾功正常， HbsAg 阴性。B 超声示：胆总管占位性病变。最后诊断（1991-4-16） 初步诊断胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路 10 号年龄 58 岁 入院日期 1
10、991-4-5婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5民族 汉 病情陈述者 本人主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。现病史 患者于今年 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。过去史 平素身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周
11、痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1 月痊愈。9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。消化系：1975 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。血液系：皮肤、粘膜无
12、反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已 30 年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经3516283048，已绝经 10 年。1957 年结婚，1966 年生 1 女。丈夫健在。家族史 父 80 岁，平素健康。母 78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各 1 人，女儿 1人，均健康。体格检
13、查一般状况 体温 36.2, 脉搏 80/min，浅平。血压 16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高 160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。鼻部 无畸形，鼻翼
14、无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩
15、擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。听诊：心率 90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 见外科情况。外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。右 (cm)
16、肋间 左 (cm)2.0 2.53.0 4.03.5 6.5 8.5外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查血常规：RBC410 12/L（400 万/l），Hb120g/L,WBC16.510 9/L(16500l),N90%,L8%,M2%。尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原 1:10 阳性。粪常规：灰白色，质软、红细胞 ，白细胞 ，隐血试验 ，粪尿胆原 。肝功：胆红素 1
17、88.1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L,白蛋白 44g/L，球蛋白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。X 线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。心电图：正常。小结张素玉，女性，58 岁，营业员。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深
18、压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征 ，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u, 血清总胆红素 188.lmol/L,直接胆红素 140.2mol/L，尿胆红素+。最后诊断（1991-4-16） 初步诊断胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查1.胆管癌？2.壶腹部周围癌?病程记录1991-4-5 患者因右上腹持续胀痛 1 月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注 10%葡萄糖注射液 100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。1肝酶谱、
19、ALP、HbsAg、HBeAg 、搞 HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；2肝扫描，肝 B 型超声；3胃肠钡餐；4PTC （经皮肝穿刺胆道造影）。王一飞/张志超1991-4-7 患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B 型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。王一飞/张志超1991-4-9 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读 X 线胃肠检查报告：胃窦炎；十二指肠降段有内收现象（疑反 3
20、 字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做 PTC 检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行 PTC 检查。王一飞/张志超1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。王一飞/张志超1991-4-13 患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：1病史
21、特点（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。（3）乏力，纳差，体重减轻明显。（4）肝、胆囊不肿大。2黄疸性质和特点 血清总胆红素 188. 1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：假性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从 ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎
22、。但本例：黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，12 周后开始下降，逐渐消退。病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。肝功能检查，ALT 在黄疸上升期应500U，ALT：ALP7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。3阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。（2）肝内梗阻时，ALT 与 ALP 可平行上升，本病例 ALT92U，AKP23.5U；AK
23、P 升高明显，而 ALT升高不明显。（3）B 型超声及 PTC 造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。4阻塞原因（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞 16.5109/L 中性 90%，但很快下降到 5.9109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15 天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据
24、郑扶民报告壶腹周围癌 43 例有腹痛者占 67.4%，崔之义报告 42 例有腹痛者占 80.9%，我院报告 45 例，有腹痛者 24 例，占 48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。5提出以下诊断（1）壶腹周围癌 从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。从辅助诊断看，B 型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反 3 字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC 示胆
25、总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。（2）胆管癌 病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。PTC 所示符合本病。根据 Takaan 和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注 10%葡萄糖液 1000ml。改善血凝功能，给足量维生素 C、K 1 及 K3，肌注止血剂，给足量钙剂。术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。拟定于 4 月 1
26、6 日 8 时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。王一飞1991-4-14 术前小结张素玉，女，58 岁，已婚，江苏籍，营业员。病情摘要 因右上腹持续性胀痛 1 月，黄疸半月入院。今年 3 月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。诊断依据 进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；B 超型超声及PTC 支持。拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。术前准备 术前有关检验：血红蛋白 120
27、g/L,胆红素 188.1mol/L,总蛋白 58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U 转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。术前病例讨论会（已进行）。特殊手术申请单（已送待批）。家属谈话（已行）。 具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天 输血 200ml，术中配血 1200ml。肠道准备：口服新霉素 0.5g，4/d，2 天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d 静注 5 天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。手术讨论 仰卧位。切口：经右上腹直肌切口。开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查
28、。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管 T 型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管 -空肠 Roux-y 吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。病变范围估计：根据症状、体征、B 型超声及 PTC 检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。王一飞手术记录手术日期 1991-4-16 开始 8：00 结束：16：00术前诊断
29、胆管癌术后诊断 胆总管癌手术名称 胰头、十二指肠切除术手术者 孙琪 王一飞 张志超护士 时云云麻 醉 硬膜外麻醉者 朱云手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约 16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节 、肿块。胆囊大约 43cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约 2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二
30、指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。（一）切除胆囊 在肝
31、十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约 0.5cm 处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用 000 号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇
32、合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约 5cm 处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之
33、间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。（三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘 1cm 处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约 56cm 与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约 2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层
34、间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约 5cm 的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用 000 号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约 40cm 处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各 1 根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。手术经过顺利，麻醉满意。术中输血 1000ml。手术共历 8 小时。16：00 患者安返病房。切除的肿瘤组
35、织已送病理检验。麻醉记录手术日期 1991 年 4 月 16 日住院号 204990姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号 50 体重 46kg 血型 B 职务 退休工人诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术术前用药 苯巴比妥钠 0.1g 阿托品 0.5mg 1M7:00优 佳 劣 危（急）麻醉开始 7：30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉 T894cm麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液 45ml手术开始 8:00 终止 16:00药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪5%葡萄糖氯化钠液 500ml
36、1.麻黄碱 15mg 1V 王一飞10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇 5mg1V 张志超5% 葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素 K120mg1V全血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱 0.2mg1V 护士 时云云血浆 200ml 麻醉者 朱云麻醉记录(续前页)手术日期 1991 年 4 月 16 日 住院号 204990姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号 50 体重 46kg 血型 B 职务 退休工人5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超7.哌替
37、啶 25mg1V8. 维生素 K120mg+止血敏 500mg1V 护士 时云云麻醉者 朱云术后病程记录1991-4-16 16：10今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。术中估计失血 800ml，输血 1000ml，输液 1500ml，于 16：00 安返病房。术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。术后注意 出血；休克及低血补充血容量及注意尿量；胆瘘、胰瘘及肠瘘
38、；肝昏迷。王一飞/张志超1991-4-17 18：00术后第 1 天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约 200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透 4 层纱布。术后 16 小时尿量已达 1500ml，比重 1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。王一飞/张志超1991-4-19 18：00术后第 3 天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。王一飞/张志超1991-4-23 18：00
39、术后第 7 天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。王一飞/张志超1991-4-29 18：00 术后第 12 天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。王一飞/张志超1991-4-20 出院记录张素玉，女性，58 岁，营业员。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆 15 天，于 1991 年 4 月 5 日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。曾
40、疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+。血清总胆红素 140.2mol/L。ALT92U,B 型超声、PTC 造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991-4-16 在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于 1991-4-30 病愈出院，共住院 25 天。出院诊断 胆总管癌。出院嘱咐 1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。2.口服肿节风、5-FU 。3.门诊定期复诊，每两个月一次。4.休息叁个月。王一飞/张起超（高瀚 宓桢）
