1、 保险合同号码 申请日期 联系电话 投保人姓名 证件类型 证件有效期限 证件号码 被保险人姓名 同投保人 投被保人 非同一人， 请填写 被保险人 姓名： 借款金额 （小写） ￥ 元 （大写） _ 仟 _ 佰 _ 拾 _ 万 _ 仟 _ 佰 _ 拾 _ 元 _ 角 _ 分 借款利率 借款期限 180 日 (实际借款期限以您偿还借款本息日为准 ) 支付方式 银行转账（ 如选择银行转账方式，则银行转账账户所有人须为对应权益人的账户 ） 现金 账户所有人： 转账银行(网银 转账需填写 至支行 )： 银行账号： 本人同意遵守以下 借款 约定 （请详细阅读） ： 1. 借款人 保证用于质押的保险合同（以下
2、简称 “ 保险合同 ” ）的所有权无争议且未作担保、未挂失、未失效或未被依法止付。如因保险合同不符合上述约定产生不良后果，由 借款人 承担责任。 2. 本次借款自 我公司 的保全业务系统确认之日起计息。如 借款人 在借款期限届满时未清偿借款本息， 我公司 将按借款逾期处理，原借款金额与应还利息将合并为新的借款金额，在下一借款期内计算利息。逾期利息按照借款逾期时公司最近一次公布的借款利率为准进行计算。在借款期限内，如遇国家或 我公司 调整利率，原借款利率不变。 3. 借款人 可以在借款期限届满前清偿借款本息，借款利息以实际借款天数计算。 4. 若保险合同在借款本息清偿之 前发生退保、减保、保险金
3、给付或者其他变更导致的退费时， 我公司 有权直接从给付金额中优先依次扣除借款利息和本金。若有剩余，再行给付。 5. 生存金受益人同意将借款期间产生的生存利益与保单现金价值一起共同作为本次借款的担保。借款期间内产生的生存利益不可申请领取，待清偿借款本息和后方可领取生存利益。（注：生存利益包括生存金、年金、祝寿金、教育金、满期金等） 6. 若借款本金及累积利息与 我公司 的其他各项欠款本息之和达到保险合同的现金价值及借款期间产生的生存利益之和时，保险合同效力即时终止，保险合同效力终止时的现金价值及借款期间 产生的生存利益将直接用于清偿借款本息。 7. 若保险合同以死亡为给付保险金条件，被保险人或被
4、保险人的法定监护人 须在 个人 保险合同保单 借款 申请书中亲笔签字 。 8. 如 借款人 变更住址或联系电话时，应在变更后的 10日内书面通知 我公司 ，或通过拨打 我公司 的客户服务电话 95300进行办理。 投保人签名： 日期： 被保险人或其监护人签名： 日期： 受理渠道 分 /支公司柜面 四级机构服务部柜面 其他 受理人签章： 日期： 备注： 客户须知： 若销售人员假借我司名义向您推介或搭售非保险金融产品，请您注意该行为非我司行为，其销售的非保险金融产品亦非我司产 品，我司对此不承担任何责任。如有问题，可致电我司客服电话 95300。 版本号： 201501 第一联 业务留存联 个人保
5、险合同保单借款申请书 保险合同号码 申请日期 联系电话 投保人姓名 证件类型 证件有效期限 证件号码 被保险人姓名 同投保人 投被保人非同一人， 请填写 被保险人姓名： 借款金额 （小写） ￥ 元 （大写） _ 仟 _ 佰 _ 拾 _ 万 _ 仟 _ 佰 _ 拾 _ 元 _ 角 _ 分 借款利率 借款期限 180 日 (实际借款期限以您偿还借款本息日为准 ) 支付方式 银行转账（ 如选择银行转账方式，则银行转账账户所有人须为对应权益人的账户 ） 现金 账户所有人： 转账银行(网银转账需填写至支行 )： 银行账号： 本人同意遵守以下 借款 约定 （请详细阅读） ： 1. 借款人 保证用于质押的保
6、险合同（以下简称 “ 保险合同 ” ）的所有权无争议且未作担保、未挂失、未失效或未被依法止付。如因保 险合同不符合上述约定产生不良后果，由 借款人 承担责任。 2. 本次借款自 我公司 的保全业务系统确认之日起计息。如 借款人 在借款期限届满时未清偿借款本息， 我公司 将按借款逾期处理，原借款金额与应还利息将合并为新的借款金额，在下一借款期内计算利息。逾期利息按照借款逾期时公司最近一次公布的借款利率为准进行计算。在借款期限内，如遇国家或 我公司 调整利率，原借款利率不变。 3. 借款人 可以在借款期限届满前清偿借款本息，借款利息以实际借款天数计算。 4. 若保险合同在借款本息清偿之前发生退保、
7、减保、保险金给付或者其他变更导致的退费时， 我公司 有权直接从给付金额中优先依次扣除借款利息和本金。若有剩余，再行给付。 5. 生存金受益人同意将借款期间产生的生存利益与保单现金价值一起共同作为本次借款的担保。借款期间内产生的生存利益不可申请领取，待清偿借款本息和后方可领取生存利益。（注：生存利益包括生存金、年金、祝寿金、教育金、满期金等） 6. 若借款本金及累积利息与 我公司 的其他各项欠款本息之和达到保险合同的现金价值及 借款期间产生的生存利益之和时，保险合同效力即时终止，保险合同效力终止时的现金价值及借款期间产生的生存利益将直接用于清偿借款本息。 7. 若保险合同以死亡为给付保险金条件，
8、被保险人或被保险人的法定监护人 须在 个人 保险合同保单 借款 申请书中亲笔签字 。 8. 如借款人 变更住址或联系电话时，应在变更后的 10日内书面通知 我公司 ，或通过拨打 我公司 的客户服务电话 95300进行办理。 投保人签名： 日期： 被保险人或其监护人签名： 日期： 受理渠道 分 /支公司柜面 四级机构服务部柜面 其他 受理人签章： 日期： 备注： 客户须知：若销售人员假借我司名义向您推介或搭售非保险金融产品，请您注意该行为非我司行为，其销售的非保险金融产品亦非我司产 品，我司对此不承担任何责任。如有问题，可致电我司客服电话 95300。 版本号： 201501 第二联 客户留存联 个人保险合同保单借款申请书
