三沙109轮与x轮碰撞事故调查报告.pdf

1、1MAIR110600201402声 明 ： 为 保 护 当 事 人 合 法 权 益 ， 报 告 中 隐 去 了 事 故 当 事 人 资 料 。 报 告仅 供 安 全 参 考 ， 不 得 作 为 民 事 纠 纷 、 刑 事 或 行 政 诉 讼 的 依 据 。三 沙 “ 11.09” 轮 与 “ X” 轮 碰 撞 事 故 调 查 报 告2014年 11月 9日 0803时 ， 三 沙 XX船 务 发 展 有 限 公 司 所属 的 “ 11.09” 轮 在 进 港 靠 泊 西 沙 某 综 合 码 头 北 面 油 船 泊 位 过程 中 ， 船 头 撞 到 了 正 在 码 头 北 面 渔 政 船 泊

2、位 卸 货 作 业 的 南 京XX油 运 有 限 公 司 所 属 的 “ X” 轮 ， 导 致 “ X” 轮 2#货 舱 破 损 ，船 舶 大 量 进 水 后 下 沉 坐 底 ， 12 日 1700 时 ， 通 过 堵 漏 、 抽 水等 措 施 ， “ X” 轮 成 功 上 浮 。 无 人 员 伤 亡 ， 属 于 大 事 故 。一 、 事 故 调 查 情 况三 沙 海 事 局 于 2014年 11月 9日 成 立 事 故 调 查 组 ， 对 本 次 事故 进 行 调 查 。事 故 调 查 组 于 11月 16日 对 当 事 双 方 相 关 当 班 船 员 进 行 询问 并 制 作 了 询 问

3、笔 录 。事 故 调 查 组 通 过 调 查 询 问 码 头 现 场 调 度 人 员 、 当 事 船 船长 、 值 班 驾 驶 员 、 值 班 水 手 及 相 关 船 员 、 船 公 司 人 员 等 ， 事 故现 场 勘 查 ， 照 相 、 查 询 相 关 单 位 等 途 径 ， 共 获 如 下 证 据 ： 1）询 问 笔 录 16份 ； 2） 现 场 勘 察 笔 录 2份 ； 3） 相 片 若 干 张 ； 4） 事故 两 船 AIS记 录 2份 ； 5） 当 事 两 轮 的 船 舶 证 书 、 文 书 及 船 员 证书 等 复 印 件 ； 6） 当 事 船 舶 及 公 司 相 关 协 议 、

4、 保 险 资 料 若 干 份 。二 、 船 舶 概 况 、 船 员 及 公 司 情 况2（ 一 ） “ 11.09” 轮1、 船 舶 概 况 及 证 书 情 况 ：“ 11.09” 轮 ， 曾 用 名 “ XX”航 区 ： 近 海 船 舶 种 类 ： 干 货 船净 吨 ： 917 总 吨 ： 1638型 宽 ： 12.2米 总 长 ： 78.15米载 重 吨 ： 2790吨 型 深 ： 6米船 舶 材 料 ： 钢 质 船 籍 港 ： 洋 浦主 机 功 率 ： 735千 瓦 建 造 年 月 ： 2004年 9月船 舶 所 有 人 ： 三 沙 XX船 务 发 展 有 限 公 司船 舶 证 书 情

5、况 ： 三 沙 XX船 务 发 展 有 限 公 司 2014年 9月 8日 从 洋 浦 XX船 务 有 限 公 司 购 买 “ XX” 轮 取 得 所 有 权 ； 2014 年9 月 12日 “ XX” 更 名 为 “ 11.09” ； 11月 3日 向 海 南 海 事 局 申请 船 舶 登 记 ； 未 持 有 任 何 其 他 船 舶 证 书 。2、 船 员 情 况 ：“ 11.09” 轮 本 航 次 该 轮 实 际 配 备 10名 船 员 ,均 持 有 有 效的 适 任 证 书 。船 长 ， XXX， 64岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500至 3000总 吨 的 船

6、长 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2015年 9月 5日 ） ， 证 书 编 号为 BMA12120110XXXX。轮 机 长 ， XXX， 59岁 ， 拥 有 中 国 近 岸 航 区 主 推 进 动 力 装 置未 满 750 千 瓦 船 舶 的 轮 机 长 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016 年 12月 22日 ） ， 证 书 编 号 为 DMA23120110XXXX。大 副 ， XXX， 56岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500至 3000总 吨 的 船 长 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2050年 11月 9日 ） ， 证 书 编3号 为 B

7、MA12120110XXXX。二 副 ， XX， 42岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500至 3000总 吨 船 舶 的 二 副 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 12月 31日 ） ， 证书 编 号 为 BMA12320130XXXX。 拥 有 GMDSS通 用 证 书 （ 有 效 期 至2016年 08月 17日 ） ， 证 书 编 号 为 JKA32320110XXXX。大 管 轮 ， XXX， 39岁 ， 拥 有 中 国 近 岸 航 区 主 推 进 动 力 装 置未 满 750 千 瓦 船 舶 的 大 管 轮 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 20

8、16 年 12月 22日 ） ， 证 书 编 号 为 DMA23120110XXXX。二 管 轮 ， XXX， 60岁 ， 拥 有 中 国 近 岸 航 区 主 推 进 动 力 装 置750至 3000千 瓦 船 舶 的 二 管 轮 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 7月 29日 ） ， 证 书 编 号 为 DMA22320110XXXX。水 手 ， XXX， 29岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500至 3000总 吨 船 舶 的 值 班 水 手 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 9月 8日 ） ，证 书 编 号 为 BMA12120110XXX

9、X。水 手 ， XX， 30岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500 总 吨 及以 上 船 舶 的 值 班 水 手 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 5月 23日 ） ，证 书 编 号 为 BMA14520110XXXX。机 工 ， XXX， 33岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 主 推 力 750千 瓦 及 以 上 船 舶 的 值 班 机 工 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2046年 8月28日 ） ， 证 书 编 号 为 BMA24520130XXXX。机 工 ， XXX， 54岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 主

10、推 力 750千 瓦 及 以 上 船 舶 的 值 班 机 工 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 7月7日 ） ， 证 书 编 号 为 BMA24520110XXXX。3、 公 司 概 况略 。4（ 二 ） “ X” 轮1、 船 舶 概 况 ：航 区 ： 近 海 船 舶 种 类 ： 干 货 船净 吨 ： 1672 总 吨 ： 2986型 宽 ： 14.6米 总 长 ： 100.43米载 重 吨 ： 4909吨 型 深 ： 7.5米船 舶 材 料 ： 钢 质 船 籍 港 ： 南 京主 机 功 率 ： 736千 瓦 建 造 年 月 ： 1985年 12月船 舶 所 有 人 ： 南 京

11、XX油 运 有 限 公 司船 舶 证 书 情 况 ： 该 船 本 航 次 所 持 船 舶 证 书 齐 全 且 有 效 。2、 船 员 情 况 ：“ X” 轮 最 低 安 全 配 员 证 书 规 定 配 备 船 员 12名 ， 本 航 次 配员 12名 船 员 ， 船 舶 配 员 符 合 最 低 安 全 配 员 要 求 。船 长 ， XXX， 39岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500至 3000总 吨 的 船 长 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 12月 31日 ） ， 证 书 编号 为 BFA12120120XXXX。轮 机 长 ， XXX， 拥 有 中 国

12、 近 海 航 区 主 推 动 力 装 置 未 满 750千 瓦 船 舶 的 轮 机 长 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 08月 01日 ） ，证 书 编 号 为 DKC23120110XXXX。大 副 ， XXX， 61岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 航 区 500 至 3000 总 吨船 舶 的 大 副 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2018年 9月 29日 ） ， 证 书 编号 为 BJA12220140XXXX。三 副 ， XX， 22岁 ， 拥 有 3000总 吨 及 以 上 船 舶 的 三 副 适 任证 书 （ 有 效 期 至 2016 年 12 月 31 日

13、） ， 证 书 编 号 为JEA11420130XXXX。5大 管 轮 ， XXX， 47岁 ， 拥 有 中 国 近 岸 航 区 主 推 进 动 力 装 置未 满 750千 瓦 船 舶 的 大 管 轮 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2015年 4月19日 ） ， 证 书 编 号 为 DLB23220100XXXX。三 管 轮 ， XXX， 24岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 主 推 进 动力 装 置 未 满 750 千 瓦 船 舶 的 大 管 轮 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2015年 4月 19日 ） ， 证 书 编 号 为 BLF21420130XXXX。

14、水 手 ， XXX， 31岁 ， 拥 有 中 国 沿 海 和 近 岸 航 区 500总 吨 及以 上 船 舶 的 值 班 水 手 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2016年 7月 29日 ） ，证 书 编 号 为 BMA14520110XXXX。水 手 ， XXX， 37岁 ， 拥 有 500总 吨 及 以 上 船 舶 的 值 班 水 手适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2042 年 10 月 22 日 ） ， 证 书 编 号 为AJD14520140XXXX。水 手 ， XX， 24岁 ， 拥 有 500 总 吨 及 以 上 船 舶 的 值 班 水 手适 任 证 书 （ 有 效 期 至

15、 2055 年 6 月 14 日 ） ， 证 书 编 号 为AKA14520140XXXX。机 工 ， XX， 23岁 ， 拥 有 主 推 进 动 力 装 置 750 千 瓦 及 以 上船 舶 的 值 班 机 工 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2015年 9月 3日 ） ， 证 书编 号 为 YLE24520100XXXX。机 工 ， XXX， 43岁 ， 拥 有 主 推 进 动 力 装 置 750千 瓦 及 以 上船 舶 的 值 班 机 工 适 任 证 书 （ 有 效 期 至 2036年 04月 17日 ） ， 证书 编 号 为 BKB24520140XXXX。GMDSS通 用 操 作

16、 员 ， XX， 41岁 ， 拥 有 GMDSS通 用 操 作 员 适任 证 书 （ 有 效 期 至 2016 年 6 月 20 日 ） ， 证 书 编 号 为JJD32320110XXXX。3、 公 司 概 况6略 。三 、 气 象 、 海 况 情 况（ 一 ） 天 气 、 海 况1 气 象 预 报根 据 三 沙 气 象 局 11月 8日 17时 发 布 的 天 气 预 报 ： 11月 9日 西 沙 永 兴 岛 、 中 沙 黄 岩 岛 及 附 近 海 面 多 云 ， 偏 东 风 4-5级 。2.事 故 当 时 气 象 、 海 况根 据 三 沙 海 事 局 执 法 人 员 现 场 了 解 及

17、有 关 事 故 当 事 人 调查 笔 录 整 理 ， 事 故 发 生 时 ， 天 气 、 海 况 正 常 ， 海 面 有 偏 东 风4-5级 ， 港 内 涌 浪 较 小 ， 能 见 度 良 好 。四 、 事 故 水 域 的 通 航 环 境 情 况事 故 发 生 在 西 沙 某 综 合 码 头 北 侧 油 船 泊 位 ， 港 内 可 航 水 域狭 窄 ， 船 舶 进 出 操 纵 较 困 难 。五 、 事 故 经 过2014年 11月 5日 0700时 “ X” 轮 承 运 碎 石 等 建 筑 材 料 4900吨 从 海 南 八 所 港 出 发 抵 达 西 沙 某 综 合 码 头 ， 于 6日 1

18、730时 靠泊 北 面 渔 政 船 泊 位 ， 并 开 始 卸 货 ， 当 时 船 舶 前 后 吃 水 分 别 为5.6m、 6.3m。11月 9 日 约 0700 时 至 0803 时 ， “ X” 轮 正 在 进 行 卸 货 作业 ， 已 卸 完 约 3100吨 货 ， 当 时 值 班 船 员 为 船 长 在 驾 驶 台 ， 大副 XXX带 领 值 班 水 手 XX在 船 首 指 挥 卸 货 作 业 。 事 故 发 生 前 “ X”轮 约 装 有 重 油 110吨 、 轻 油 7吨 、 淡 水 8吨 ， 前 吃 水 4.0米 ，后 吃 水 4.3米 。11月 9 日 约 0730 时 “

19、11.09” 轮 载 运 砖 、 砂 、 钢 筋 等 建筑 材 料 2200吨 从 海 南 清 澜 港 出 发 抵 达 西 沙 附 近 海 域 。 船 舶 航7行 过 程 中 各 设 备 使 用 情 况 正 常 ,船 舶 前 吃 水 4.8米 ， 后 吃 水 5米 ， 船 舶 无 压 载 ,有 燃 油 18吨 、 淡 水 30吨 。约 0750时 “ 11.09” 轮 开 始 进 港 ， 航 向 约 113 ， 船 速 约5.5节 ， 船 舶 备 了 左 锚 ， “ 11.09” 轮 船 长 XXX及 值 班 水 手 XXX两 人 在 驾 驶 台 值 班 ， 大 副 XXX及 水 手 XX在

20、船 首 瞭 望 。约 0759 时 ， “ 11.09” 轮 进 到 港 口 口 门 处 ， 航 向 113 ，速 度 约 5.5节 ， 在 船 头 负 责 了 望 的 大 副 提 醒 船 长 船 速 过 快 ， 船长 答 复 知 道 。约 0800时 ， “ 11.09” 轮 到 2#红 色 灯 浮 标 时 开 始 停 车 ， 航向 113 ， 船 速 逐 渐 降 到 约 5.0节 。约 0801时 ， “ 11.09” 轮 到 2#灯 浮 标 和 4#灯 浮 标 中 间 ， 船长 下 令 打 左 满 舵 ， 从 停 车 操 进 车 一 ， 由 值 班 水 手 操 舵 ， 船 长 操车 ,船

21、 艏 航 向 逐 渐 转 为 约 80 ， 船 速 约 4.5节 ， 船 艏 向 正 对 着“ X” 轮 右 舷 ， 距 离 约 150米 。约 0802时 ， “ 11.09” 轮 过 了 4#灯 浮 标 ， 距 离 靠 泊 在 码 头的 “ X“ 轮 约 80米 处 ， 船 速 约 4.5节 ,航 向 约 80 ,大 副 再 次提 醒 船 长 船 速 有 些 快 ， 船 长 答 复 知 道 。 随 后 船 长 判 断 船 舶 有 碰撞 危 险 ， 立 即 命 令 转 正 舵 并 操 倒 车 (倒 车 由 倒 车 一 到 倒 车 三 连续 操 作 )， 同 时 下 令 抛 左 锚 ， 锚 链

22、 约 1节 入 水 ， 船 艏 向 68 ，操 车 人 为 船 长 ， 操 舵 人 为 值 班 水 手 。约 0803时 ， “ 11.09” 轮 船 艏 及 球 鼻 首 整 体 撞 到 正 在 码 头卸 货 的 “ X” 轮 右 舷 后 部 ， 碰 撞 交 角 约 80 ， 碰 撞 前 船 速 约 2节 。 碰 撞 导 致 “ 富 通 7” 轮 2#货 舱 右 后 舭 部 破 损 ， 货 舱 进 水 ，水 线 以 上 舷 侧 板 凹 陷 ， 甲 板 栏 杆 折 断 。 “ 11.09” 轮 船 首 凹 陷 。约 0805时 ， “ 11.09” 轮 船 长 下 令 起 锚 ， 然 后 倒 车

23、 ， 使 船8首 脱 离 “ X” 轮 船 体 ， 随 后 靠 泊 到 西 沙 某 综 合 码 头 北 面 的 油 船泊 位 。“ 11.09” 轮 脱 离 后 ， “ X” 轮 2#货 舱 快 速 进 水 ， 进 水 穿 过1#货 舱 与 2#货 舱 隔 离 板 的 电 缆 线 管 流 入 1#货 舱 ， 同 时 从 穿 过2#货 舱 与 机 舱 隔 离 板 的 电 缆 线 管 孔 （ 在 机 舱 右 下 部 ， 直 径 约18 厘 米 ） 进 入 机 舱 。 “ X” 轮 的 轮 机 长 下 令 大 管 轮 和 值 班 机 工将 重 油 柜 、 轻 油 柜 、 滑 油 柜 的 速 闭 阀

24、以 及 主 机 滑 油 循 环 柜 测 量孔 关 闭 ， 同 时 切 断 输 电 线 路 。约 0816时 ， 三 沙 海 事 局 执 法 人 员 接 到 永 兴 港 务 站 报 告 ，于 0820时 到 达 事 故 现 场 ， “ 11.09” 轮 已 调 头 靠 泊 北 面 油 船 泊位 ， “ X” 轮 1#、 2#货 舱 大 量 进 水 ， 机 舱 少 量 进 水 。0820 时 ， 轮 机 长 组 织 人 员 对 机 舱 进 水 进 行 堵 漏 ， 堵 漏 过程 中 ， 把 穿 过 机 舱 与 货 舱 隔 离 板 的 电 缆 线 弄 断 ， 但 堵 漏 没 有 效果 ， 流 入 机

25、舱 的 水 不 断 增 多 。约 0830时 ， “ X” 轮 整 体 坐 底 ， 海 水 淹 没 至 船 舶 干 舷 甲 板以 下 1米 多 处 ， 无 倾 斜 ， 无 漏 油 现 象 ， 两 船 人 员 均 安 全 。 机 舱进 水 约 1.5米 。“ 11.09” 轮 与 “ X” 轮 碰 撞 示 意 图 （ 略 ）六 、 应 急 处 理 情 况11月 9日 0816时 西 沙 某 港 务 站 致 电 三 沙 海 事 局 值 班 室 报告 事 故 情 况 ， 三 沙 海 事 局 随 即 按 应 急 响 应 机 制 上 报 海 南 海 事 局和 三 沙 市 政 府 ， 并 启 动 应 急

26、预 案 ， 组 织 人 员 协 助 船 方 做 好 船 舶抢 险 和 防 止 污 染 海 域 各 项 工 作 。11月 9 日 0900-1100 时 ， 船 方 组 织 潜 水 人 员 下 水 进 行 堵漏 工 作 ， “ X” 轮 货 主 调 拨 吸 油 粘 以 备 用 。9约 1700时 ， 船 舶 水 线 下 破 洞 初 步 用 钢 板 堵 住 ， 进 水 减 少 ，并 调 拨 四 台 水 泵 对 货 舱 、 机 舱 积 水 进 行 抽 水 。10日 约 0800时 ， 货 舱 、 机 舱 水 位 下 降 后 ， 船 尾 上 浮 ， 船首 船 中 仍 然 坐 底 ， 机 舱 进 水 量

27、 减 少 ， 无 漏 油 。12日 1045时 ， 经 多 方 协 调 ， 再 次 组 织 潜 水 员 下 水 对 破 损部 位 进 行 堵 漏 ， 堵 漏 效 果 良 好 ， 货 舱 进 水 量 明 显 减 少 ， 排 水 速度 加 快 ， 货 舱 水 位 开 始 下 降 。12日 约 1700时 ， 五 台 水 泵 同 时 排 水 ， “ X” 轮 船 体 整 体 上浮 。 13日 1430时 ， 排 水 基 本 结 束 ， 货 舱 有 少 量 积 水 ， 已 可 以从 货 舱 内 部 看 到 破 洞 情 况 ， 有 极 少 量 进 水 ， 货 舱 仍 有 少 量 货 物 。17日 上 午

28、 ， 三 沙 XX船 务 发 展 有 限 公 司 委 托 洋 浦 XX船 务 工程 有 限 公 司 所 属 工 程 队 完 成 对 船 舶 补 漏 。七 、 事 故 经 济 损 失 和 人 员 伤 亡 情 况事 故 造 成 “ X” 轮 船 体 2#货 舱 破 损 （ 高 约 2米 ， 宽 约 1米 ）大 量 进 水 ， 海 水 越 过 1#货 舱 与 2#货 舱 半 层 隔 离 板 流 入 1#货 舱 ，同 时 海 水 还 从 穿 过 机 舱 与 货 舱 隔 离 板 的 电 线 管 处 流 入 机 舱 ， 导致 主 机 、 两 台 辅 机 、 配 电 板 、 消 防 泵 、 油 水 分 离

29、器 、 机 油 分 离机 、 重 油 分 油 机 、 机 舱 输 电 线 、 锚 机 电 线 等 动 力 及 电 力 系 统 等泡 水 损 坏 ， “ X” 轮 整 体 下 沉 坐 底 ， 1800 吨 碎 石 货 物 被 海 水 浸泡 ； “ 11.09” 轮 船 首 部 凹 陷 变 形 ， 凹 陷 船 体 板 断 面 约 4.2米 ，首 部 栏 杆 变 形 。 事 故 造 成 直 接 经 济 损 失 共 约 207万 元 ， 无 人 员伤 亡 ， 未 收 到 海 洋 环 境 污 染 报 告 。八 、 事 故 原 因 分 析10（ 一 ） “ 11.09” 轮 船 长 在 航 道 、 港 区

30、 水 域 航 行 靠 泊 未 使 用良 好 船 艺 是 导 致 碰 撞 事 故 发 生 的 主 要 原 因 。根 据 AIS终 端 显 示 和 调 查 情 况 ， 11月 9日 0730时 ， “ 11.09”轮 向 西 沙 某 港 务 站 申 请 进 港 ， 船 长 亲 自 在 驾 驶 台 指 挥 ， 船 舶 航行 至 2#、 4#浮 标 之 间 时 ， 采 用 左 满 舵 想 直 接 调 头 靠 码 头 ， 但 由于 港 内 回 旋 水 域 太 小 ， 虽 经 在 船 首 了 望 的 大 副 多 次 提 醒 船 速 过快 ， 但 船 长 未 采 取 明 显 减 速 措 施 ， 仍 然 在

31、距 离 “ X” 轮 约 有 80米 时 保 持 船 速 约 4.5节 ， 当 “ 11.09” 轮 船 长 意 识 到 与 “ X” 轮存 在 碰 撞 危 险 时 ， 虽 立 即 采 取 了 正 舵 、 倒 车 、 抛 左 锚 等 措 施 ，但 由 于 当 时 船 速 快 、 惯 性 大 ， 且 距 离 “ X” 轮 太 近 ， 导 致 “ 11.09”轮 船 艏 撞 到 “ X” 轮 右 舷 ， 致 使 “ X” 轮 2#货 舱 破 损 进 水 。（ 二 ） 船 长 不 了 解 港 口 、 航 道 情 况 ， 靠 泊 方 案 不 科 学 是 事故 的 次 要 原 因 。此 航 次 是 船

32、长 第 一 次 去 西 沙 ， 船 上 没 有 配 备 西 沙 某 港 口 、航 道 的 图 书 资 料 ， 船 长 只 是 通 过 询 问 船 上 其 他 来 过 西 沙 的 船 员粗 略 了 解 情 况 ， 没 有 详 尽 掌 握 港 口 、 航 道 有 关 资 料 ， 尤 其 是 对港 池 大 小 、 回 漩 水 域 、 停 靠 泊 位 等 不 清 楚 ， 这 直 接 影 响 到 靠 泊方 案 的 科 学 性 。 西 沙 某 综 合 码 头 由 于 受 风 浪 、 水 流 及 港 口 通 航环 境 等 多 方 面 影 响 ， 船 舶 进 港 时 ， 为 提 高 舵 效 应 对 大 风 大

33、 浪 对船 舶 造 成 的 偏 移 ， 需 要 保 持 一 定 航 速 ， 同 时 由 于 港 池 制 动 水 域 、回 漩 水 域 受 限 ， 船 舶 进 港 后 应 及 时 减 速 甚 至 将 船 停 住 ， 再 慢 慢调 整 航 向 靠 泊 码 头 。 “ 11.09” 轮 船 长 不 掌 握 港 口 的 通 航 环 境 ，冒 险 航 行 是 事 故 发 生 的 次 要 原 因 。11（ 三 ） 三 沙 XX船 务 发 展 有 限 公 司 管 理 混 乱 ， 未 能 履 行 好安 全 生 产 主 体 责 任 ， 是 事 故 发 生 的 另 一 重 要 因 素 。公 司 在 明 知 船 舶

34、 各 种 证 书 尚 未 办 妥 ， 船 舶 尚 未 满 足 安 全营 运 条 件 ， 船 员 未 经 过 有 关 熟 悉 职 责 培 训 的 情 况 下 ， 漠 视 安 全生 产 的 各 项 规 定 ， 违 规 进 行 生 产 作 业 ， 为 事 故 发 生 埋 下 严 重 的安 全 隐 患 。九 、 责 任 认 定事 故 发 生 时 ， “ X” 轮 处 于 停 泊 状 态 ， “ 11.09” 轮 在 靠 泊 码头 过 程 中 由 于 操 纵 不 当 导 致 了 与 “ X” 轮 发 生 碰 撞 事 故 ，“ 11.09”轮 应 对 事 故 负 主 要 责 任 。 “ X” 轮 在 日

35、常 管 理 中 ， 未 能 按 照 国内 航 行 海 船 建 造 规 范 （ 2006） 、 船 舶 电 缆 敷 设 工 艺 等 规 范要 求 有 效 保 持 1#货 舱 与 2#货 舱 之 间 、 2#货 舱 与 机 舱 之 间 的 隔离 板 水 密 性 ， 导 致 1#货 舱 和 机 舱 同 时 进 水 ， 最 后 船 舶 由 于 浮力 不 足 下 沉 坐 底 ， 扩 大 了 事 故 造 成 的 财 产 损 失 ， “ X” 轮 在 此次 事 故 应 负 一 定 的 财 产 损 失 责 任 。 “ 11.09” 轮 船 长 为 碰 撞 事故 主 要 责 任 人 。十 、 安 全 管 理 建

36、 议MAIR1106002014004.船 长 应 按 照 航 行 计 划 安 排 ， 提 前 熟 悉了 解 拟 靠 泊 作 业 港 口 的 通 航 要 素 ， 熟 悉 本 船 的 操 纵 性 能 ， 运 用良 好 船 艺 ， 谨 慎 驾 驶 ， 加 强 了 望 ， 谦 虚 听 取 其 他 船 员 意 见 ， 及时 作 出 判 断 ， 及 早 地 采 取 有 效 行 动 避 免 碰 撞 事 故 的 发 生 。MAIR1106002014005.船 公 司 应 强 化 安 全 生 产 主 体 责 任 ， 严格 遵 守 安 全 管 理 的 各 项 法 律 法 规 ， 按 规 定 为 船 舶 配 备 满 足 要 求的 证 书 、 文 书 和 资 料 ， 加 强 船 员 培 训 ， 确 保 船 舶 航 行 作 业 安 全 。12针 对 公 司 的 违 规 行 为 ， 建 议 有 关 航 运 主 管 机 关 对 公 司 进 行 约谈 。 MAIR1106002014006.船 公 司 应 加 强 对 船 舶 管 理 ， 对 涉 及 船体 结 构 的 改 造 要 严 格 按 照 相 关 规 范 要 求 进 行 并 经 船 检 机 构 检验 合 格 。 中 华 人 民 共 和 国 三 沙 海 事 局2015年 4月 10日