1、肥东县县级示范家庭农场申报书申 报 名 称 县级示范家庭农场 申 报 单 位 *家庭农场 申 报 日 期 二 一八年四月 肥东县农业委员会 制一、家庭农场摘要家庭农场名称 家庭农场法人法人身份证号码 联系电话家庭农场地址 电子邮箱注册资金（万元） 营业执照号统一社会信用代码 注册地家庭从业人数 行业类型和产品流转土地面积（亩）生产规模（亩、头、羽）家庭农场基本信息2017 年总收入（万元）2017 年主营销售收入（万元）主要农产品名称 年总产量（万斤）农产品获是三品认证认证时间农产品基本 认证编号 商标注册编号信息农产品是否建立质量安全追溯制农产品是否建立生产档案记录制家庭农场概况（主要是家庭
2、成立时间、承包土地面积和所在乡镇行政村名称、流转土地从事行业、种养规模、种养主要品种、2017 年农产品产品总产和产值、农产品销售方式、带动农户方法和成效等）家庭农场资产概况（主要是家庭发展形成有形、无形资产情况）家庭农场示范概况（主要是示范内容：包括生产方式、生产技术应用、农产品经营方式等）示范经济效益（主要是：家庭农场通过示范内容产生的经济效益）示范社会效益（主要是：示范内容产生带动其他农户产生效益）贫困户姓名 贫困户地址贫困户姓名 贫困户地址家庭农场带动贫困户情况贫困户姓名 贫困户地址示范生态效益家庭农场制度概况二、 家庭农场从业人员基础信息家庭农场法人受教育简历家庭农场法人学历家庭农场
3、法人受政府表彰情况家庭农场其他人员教育学历情况2017 年参加农业技术培训次数家庭农场从业人员平均年龄家庭农场从业人员性别比率说明：1、培训次数指：家庭农场主要从事人员的参加培训次数；2、家庭农场从业人员平均年龄和性别率指：家庭农场一年以上的从事人员平均年龄和男女。三、家庭农场生产信息产业类型种植（养殖）品种种植（养殖）技术技术协助（指导合作)单位社会化服务组织协助(合作) 单位四、审核意见家庭农场意见本农场对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。法人代表签名： 单位公章：年 月 日 乡镇农经管理部门意见 签名： 盖章：年 月 日县农委意见负责人签名： 单位公章年 月 日 肥东县 2018
4、年农民合作社示范社申报书单位全称：通讯地址：邮政编码：法人代表姓名：联系电话：联 系 人：填报日期：二 一八年四月一、农民专业合作社基本情况表申报单位名称法人代表姓名 联系电话成员人数 电子信箱 E-mail注册登记部门 统 一 社 会 信 用 代 码注册登记时间 组织机构代码纳税人识别号 工商注册号注册资金（万元）产品商标名称经费主要来源服务成员主要内容从事何种产品加工分类 包装 加工 贮藏 运输产品主要销往地区本县 本地市 本省 省外 境外主要生产经营项目得过哪级名牌产品是否制定实施生产质量标准基地、产品得到何种认证2017 年底资产总额（万元）入股农户数2017 年经营服务总收入（万元）
5、每股金额（元）2017 年纯收益（万元）股金总额（万元）2017 年带动农户数入股情况入股土地面积（亩）户均增收（元） 2017 年股金分红总额（万元）2017 年盈余返还总额（万元）每年开展业务培训次数每年召开成员（代表）大会次数成员比同类非成员农民人均增收合作社统一经销的农产品占社员生产品总量%其他合作社意见本合作社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。法人代表签名： 单位公章：年 月 日 乡镇农经管理部门意见签名： 盖章：年 月 日县农委意见负责人签名： 单位公章年 月 日 2018 年申报肥东县示范家庭农场信息汇总表 填报单位： （盖章） 负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月
6、 日1 2 3 4 5 6 7 8 9序号 县别家庭农场名称（须与工商执照名称一致）工商登记时间统一社会信用代码组织机构代码 工商注册号纳税人识别号主业及主要产品注册资金（万元） 注册商标1 210 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21序号 县别2017 年总收入（万元）2017 年销售收入(万元）2017 净利润(万元）家庭内从业人数（人）主要产业类型是否种养结合生产规模(亩、头、羽、尾)手机号码法人代表出生年月 性别文化程度1 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31序号 县别 是否农民工返乡创办是否回乡大中专学生创办是否返乡退役军人创办是
7、否加入产业联合体雇佣贫困户用工数是否是省青年农场主培育对象是否在民族乡村对应专业辅导员(技术员）姓名对应专业辅导员单位名称备注1 2 2018 年申报肥东县农民合作社示范社信息汇总表填报单位： （盖章） 负责人签名： 填报人： 填报日期： 年 月 日1 2 3 4 5 6 7 8 9理事长情况序号 农民合作社名称（须与工商执照名称一致） 姓名 文化程度社会兼职（主地址 邮编 手机号码 注册登记 时间 统一社会信用代码 组织机构 代码工商注册号要一项）1 210 11 12 13 14 15 16 17 18 19实有成员情况序号 纳税人识别号实有成员总数其中：农民成员数成员出资总额（万元）是否
8、加入产业联合体是否列入农业社会化服务“111”示范创建主体是否在民族乡（村）2017 年期末贷款余额（万元）2017 年盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例2017 年固定资产净值（万元）1220 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30序号 2017 年年经营收入（万元）2017 年获得各级财政扶持资金总额（万元）2017 年成员社内年均所得收入（元）主要生产经营项目农作物种植面积（亩）2017 年农作物产量(吨)畜禽出栏产量（头、只）2017 年畜禽产品总量（吨）水产养殖面积（亩）2017 年水产品产量（吨）其它特色农产品总量（吨）31 32 3
9、3 34 35 36 37 38 39序号 植保合作社服务面积（亩）农机合作社作业服务面积（亩）2017 年休闲农业收入（万元）是否农民工返乡创办是否回乡大中专学生创办是否返乡退役军人创办2017 年信用合作资金规模（万元）合作社成员中的贫困人员数合作社成员中注册家庭农场个数1240 41 42 43 44信息化建设情况 产品通过以下哪种认证商标情况（商标证书上的拥有者必须是合作社）序号是否建有网站（网站名称）2017 年电商网上销售额（万元）对应专业辅导员(技术员）姓名对应专业辅导员单位名称有机 绿色 无公害 地理标识 是否中国驰名商标 是否省著名商标 是否市著名商标1212填 写 注 意 事 项一、 申报书采用 A4 纸打印、4 号仿宋字体、单倍行距、加页码。 申报书栏目内容、格式和前后顺序不得随意改变。二、 、申报的农民专业合作社的“通讯地址” 、 “联系电话”等内容，不得以县乡政府、主管部门或其他单位替代填写。三“法人代表身份”指其在本合作社之外所从事的职业或职务，如农技中心主任、农技推广员、公司企业管理人员、个体工商户、农民（含农民所办企业代表）等。四、 “本合作社在其他方面的优势”主要指认证、奖励、地方政府扶持等方面的情况。
