1、- 1 -江苏省中医医院评审办法（公开征求意见稿）第一章总则第 一 条 为 促 进我 省 中医 医 院 （ 含 中 西医 结 合医院 ， 下 同 ） 保持发挥中医药特色、规范医疗行为、提高医疗质量、保障 医疗安全，进一步统筹利用医疗资源、强化中医医院科学管 理 、 提 升综 合 服务 水 平 ， 根据 中华 人民共 和国中医 药法 、 医 疗 机 构管理 条 例 等 法律法 规 和国 家 中医药 管 理 局 中 医医院评审暂行办法等规范性文件，制定本办法。第 二 条 中 医 医 院 评 审 是 指 根 据 中 医 医 院 基 本 标 准 和 中 医 医 院 评 审 标 准 ， 中 医 药 管
2、理 部 门 （ 或 卫 生 计 生 行 政 部 门 ， 下同）对中医医院规划设置级别的功能任务完成情况进行评 价，以确定医院等次的过程。中 医 医 院 级 别 由 中 医 药 管 理 部 门 依 据 区 域 医 疗 机 构 设 置规划确定，不属于医院评审的范围。第 三 条 中 医 医院 评 审包 括 医院自 评 自 建 、 周 期 性 评 审和 不定期重点评价。医 院 自 评 自 建 是 指 医 院 对 内 部 管 理 开 展 自 我 评 价 和 持 续改进。周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中- 2 -医 医 院 管 理 、 医 疗 质 量 、 技 术 水 平 、 人 才 队 伍 、
3、 教 学 科 研 、医德医风、党组织建设及其他执业活动进行的综合评审。不 定 期 重 点 评 价 是 指 中 医 药 管 理 部 门 在 评 审 周 期 内 适 时 对 中 医医院进行的检查和抽查。评审周期原则上为 4 年 。第 四 条 全 省 依 法 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 的 各 级 各类中医医院均应遵照本办法参加评审。第 五 条 各 级 各 类 中 医 医 院 评 审 标 准 及 其 实 施 细 则 由 国 家中医药管理局统一制定。江苏省中医药局结合我省中医药 政策及工作实际，在国家制定的评审标准不变的前提下，遵 循 “内 容可 增 不减 ， 标 准可 升 不降 ”的
4、 原则 ， 制定附 加条款 ， 并报国家中医药管理局备案核准后执行。第 六 条 中 医 医 院 评 审 坚 持 政 府 主 导 、 分 级 负 责 、 依 靠专 家 、 公 平 公 正 的 原 则 和 以 评 促 建 、 以 评 促 改 、 以 评 促 廉 、 以评促效、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、疗 效、质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的 理念。第 七 条 逐 步 建立 以 医院 自 评自建 为 基 础 ， 以 医 院 数 据监 测、现场评审、专科评估等为主要内容，政府、医院、专门 机构和社会多元评价相结合的医院评审制度。通过中医医院 评审，促进构建目标明确、布局合
5、理、中医药特色突出、中 医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医 院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。- 3 -第二章评审权限与组织机构第 八 条 中 医 医 院 评 审 实 行 分 级 负 责 制 度 。 江 苏 省 中 医 药 局成立中医医院评审领导小组，负责领导、组织全省的中医 医院评审工作。领导小组组长由江苏省中医药局主要负责同 志兼任。设区市中医药管理部门根据评审权限负责辖区内的 中医医院评审工作。第 九 条 三 级 中 医 医 院 的 评 审 由 江 苏 省 中 医 药 局 组 建 或 指定的评审组织负责具体实施。二级和一级中医医院的评审 由 设 区 市 中 医 药
6、 管 理 部 门 组 建 或 指 定 的 评 审 组 织 负 责 具 体 实施。中医药管理部门应强化对评审工作的管理，上级中医药 管 理 部 门 应 当 对 下 级 中 医 药 管 理 部 门 的 评 审 工 作 进 行 监 督 和指导。第 十 条 中 医 医 院 评 审 组 织 是 指 在 中 医 药 管 理 部 门 领 导 下 ， 具 体 负责中 医 医院 评 审技术 性 工作 的 专门机 构 。 评 审 组 织 可 以 由 中 医 药 管 理 部 门 组 建 或 是 受 中 医 药 管 理 部 门 委 托 的适宜第三方机构。评审组织负责以下工作：（一）在中医药管理部门和中医医院评审领导小
7、组领导 下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；（ 二 ） 在 中医药 管 理部 门 领导下 ， 参与 组 建和管 理 评审 专家库，组织评审专家的培训工作；- 4 -（ 三） 在 中医药管 理部门 领导下， 对中医 医院评审 结果进行抽查、复核，实行评审质量控制；（四）完成中医药管理部门交办的其他任务。第 十 一 条 省、 设区 市中医 药管理部 门分别 组建评审 专家库 。 专 家 库 成 员 由 在 职 和 部 分 退 休 的 在 中 医 药 管 理 、 医 疗 、 药事、护理、医技、科研教育、财务、行风建设、党组织建 设等方面具有一定工作经验，或具有中医药管理部门、中医 药院校
8、、行业学（协）会、医疗机构工作经历的管理人员和 医学专家组成。第十二条专家库成员必须具备以下基本条件：（ 一 ） 有 良 好 的 职 业 道 德 和 业 务 素 质 ， 原 则 性 强 ， 清 廉 公正，不徇私情，严守保密纪律；（ 二 ） 掌 握卫生 和 中医 药 管理理 论 知识 ， 熟悉医 疗 机构 管理有关法律、法规、规章和相关政策；能够参加中医药管 理部门组织的专家培训；（三）管理人员应具有 10 年以上医院管理工作经验；（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；（五）年龄一般不超过 70 周岁，身体健康并能胜任中 医医院评审工作；第 十 三 条 评审专 家 由中 医 药管理 部 门选
9、 聘 。 评审 专 家应 当按照规定参加中医药管理部门举办的培训、考核，考核合 格后方可参加评审工作。- 5 -第 十 四 条 中 医 药 管 理 部 门 应 当 研 究 制 定 中 医 医 院 评 审的政策，适时调整优化评审标准及其实施细则；建立健全工 作制度，包括评审工作流程、专家工作制度、工作纪律和回 避制度等；加强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章评审申请与受理第 十 五 条 中医药 管 理部 门 应当按 年 度制 定 评审计 划 ， 并 报上一级中医药管理部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的中医医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；
10、（四）中医药管理部门规定的其他内容。第十六条中医医院在等级证书有效期满前 3 个月可以向 有评审权的中医药管理部门提出评审申请，提交评审申请材 料 。三 级 中 医 医 院 根 据 管 辖 权 限 逐 级 向 江 苏 省 中 医 药 局 提 出 评 审 申 请 ; 二 级 和 一 级 中 医 医 院 根 据 管 辖 权 限 逐 级 向 设 区 市中医药管理部门提出评审申请。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应中 医药管理部门提出延迟评审申请，经同意后方可延期。原则 上延迟评审时间不得超过 2 年。- 6 -第 十 七 条 评审申请材料包括以下内容：（一）医院评审申请书（附医院自评报告
11、）；（二）评审周期内接受中医药管理部门及其他有关部门 监督检查、业务指导结果及整改情况；（ 三 ） 执 业 3 年内或评审周期内各年度中医医院医疗质 量监测信息及其他反映中医药特色优势、中医临床疗效、中 医 药人 员 比例 、 医 疗质 量 安全 、 医 院效 率 及诊疗 水 平等 数 据 信息（各级医疗服务综合监管系统采集）；（四）中医药管理部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作。第 十 八 条 中 医 药 管 理 部 门 对 医 院 提 交 的 评 审 申 请 材 料 进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处 理意见：（ 一 ）
12、申 请 材 料 不 齐 全 或 者 不 符 合 规 定 内 容 及 形 式 的 ， 应当在 10 个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交 期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（ 二 ） 申 请 材 料 齐 全 且 符 合 要 求 的 ， 或 者 医 院 按 照 中 医 药管理部门的书面告知进行补正符合要求的，在 15 个 工 作 日内予以受理。（三）有下列情况之一的，可不予受理申请： 1、申请医院未进行自评或根据评审标准自评不合格的；- 7 -2、 医 院 信 息 系 统 不 能 满 足 医 疗 服 务 综 合 监 管 系 统 获 取数据要求的；3、医院逾期不补正或者补正不完全
13、的；4、 未 落 实 中 医 药 管 理 部 门 布 置 的 工 作 任 务 或 不 定 期 重 点评价不合格的，整改期限不到的；5、撤销医院等次或评审结论为不合格未满 3 年的；6、申请材料等有弄虚作假行为的。第十九条中医药管理部门在受理评审申请后，在 20 个 工 作 日 内 或 按 照 年 度 评 审 计 划 统 一 向 中 医 医 院 发 出 受 理 评 审通知，明确评审时间和日程安排。必 要时 ， 中医药 管 理部 门 可安排 调 研初 评 ， 对医 院 基本 情况、业务能力、评审核心指标以及存在的主要问题进行评 估。对调研初评通过的单位，可以安排正式现场评审；对调 研初评不通过的单
14、位，医院应继续开展自评自建，待具备条 件后方可安排正式现场评审。第二十条 中医医院在等级证书有效期满前 3 个月内没有申请评审的，中医药管理部门应当要求其在 15 个工作日内 补办申请手续；在规定期限内仍不申请补办手续的，视为放 弃评审申请。第 二 十 一 条 新建 中 医医 院 在取 得 医 疗 机构 执 业 许 可 证 执业满 3 年后方可申请首次评审。综合医院新变更为中医类 别医院的，重新申请办理设置审批手续、取得医疗机构执- 8 -业许可证 并执业满 3 年后方可申请首次评审。医院设置级别 发 生 变 更 的 ， 应 当 在 变 更 后 执 业 满 3 年方可按照变更后级 别申请首次评
15、审。第四章评审的实施第 二 十 二 条 中 医 药 管 理 部 门 对 中 医 医 院 发 出 评 审 受 理 通 知 后 ， 应 当 于 5 个工作日内通知评审组织；评审组织接到 通知后，应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审专 家组，在规定时间内完成评审工作。第 二 十 三 条 评审 专 家与 被 评审中 医 医院 有 利害关 系 ， 可 能 影响 评 审公正 性 的 ， 应 当主动 提 出回 避 申请 。 医 院也 可 向 中医药管理部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回 避由组织评审的中医药管理部门决定。第 二 十 四 条 中 医 医 院 周 期 性 评 审 的 主 要 内 容
16、 和 项 目 包 括 ：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）中医医院基本标准符合情况；（四）中医医院评审标准及其实施细则符合情况。评 审 主 要 对 申 报 材 料 进 行 审 核 、 对 监 测 数 据 进 行 评 价 、 对临床专科进行评估和对中医医院进行现场评审，现场评审- 9 -采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料检查、专业理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。第二十五条 评审专家组应当在评审结束后 5 个工作日内， 完成评审报告，并经评审专家组全体成员签字后提交给评审组织。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）评价结果；（三）被评审中医医
17、院的总分及评审结论建议；（ 四 ） 被 评 审 中 医 医 院 存 在 的 主 要 问 题 、 整 改 意 见 及 期 限 ；（五）应当说明的其他问题；（六）中医药管理部门规定的其他内容。评 审 组 织 对 评 审 报 告 进 行 审 核 同 意 后 报 相 应 的 中 医 药 管理部门。中医药管理部门认为必要时，可要求评审组织对 某些内容进行重新审议或者评审。第 二 十 六 条 中医 药 管理 部 门在收 到 评审 工 作报告 后 ， 应 当 在 30 个工作日内作出评审拟确定结论，对评审不合格的 医院应提出整改意见。评审拟确定结论以适当方式对社会公 示 ， 公 示 期 为 7 日。公示无疑
18、义后确定的评审结论逐级报国 家中医药管理局备案。- 10 -国 家 中 医 药 管 理 局 对 二 级 以 上 中 医 医 院 统 一 编 号 并 反馈江苏省中医药局，由江苏省中医药局逐级书面通知被评审 医院、评审组织和有关部门。第 二 十 七 条 中 医 医 院 在 评 审 过 程 中 有 下 列 情 形 之 一 的 ， 应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违 纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（ 二 ） 违 反 评 审 纪 律 ， 采 取 不 规 范 行 为 ， 影 响 评 审 专 家 的公正公平性，干扰评审专家工作的；（ 三 ） 评 审 过 程 中 发
19、 现 医 院 在 医 德 医 风 、 医 疗 质 量 和 医 院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；（四）中医药管理部门规定的其他情形。 上述情形消失 3 个 月 后 ， 中 医 医 院 可 向 中 医 药 管 理 部 门再次提出评审申请。第 二 十 八 条 中 医 医 院 在 评 审 过 程 中 有 下 列 情 形 之 一 的 ， 应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（ 一 ） 提 供 虚 假 评 审 资 料 ， 有 伪 造 、 涂 改 病 历 及 有 关 档 案资料等弄虚作假行为的；（二）医疗服务综合监管系统无法采集到相关数据信息 的 ；（三）有群众来信、来访反映医院重大违法、违
20、规、违 纪行为，并提供明确线索，已经查实的；- 11 -（ 四 ） 借 评 审 盲 目 扩 大 规 模 ， 滥 购 设 备 ， 浪 费 资 源 的 ；（ 五 ） 评 审 过 程 中 医 院 发 生 重 大 安 全 事 故 ， 出 现 人 员 伤 亡，造成较大社会影响的；（六）中医药管理部门规定的其他情形。第 二 十 九 条 评 审 工 作 有 关 的 各 种 原 始 材 料 由 评 审 组 织 存档保存至少 4 年 。第 三 十 条 评审周期 内， 中 医药管理 部门对 中医医院 的中 医药特色优势发挥情况、中医专科建设、年度中医药重点工 作、依法执业、医疗质量安全等进行不定期重点评价，评价
21、得 分应 当 不低于 下 次周 期 性评审 总 分比 重 的 30%。 不 定 期重 点 评 价 的 具 体 内 容 与 办 法 按 照 国 家 中 医 药 管 理 局 有 关 规 定 ， 结合我省实际，根据相关工作安排另行确定。第五章评审结论第 三 十 一 条 各 级 中 医 医 院 评 审 结 论 分 为 甲 等 、 乙 等 、 不 合格。根据国家中医药管理局各级各类中医医院评审标准和 实 施细 则 规定的 等 次标 准 ， 综合 考 虑现 场 评审结 果 、 不 定 期 重点评价结果等确定。各 级 中 医 医 院 的 分 等 标 准 由 国 家 中 医 药 管 理 局 另 行 规 定 。
22、- 12 -第 三 十 二 条 各级甲 等、 乙等中 医 院的等 级证书及 标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后 ， 医 院 不得继 续 使用 该 等级证 书 。 医 院 的等级 标 识必 须 与 等级证书相符。各 级 各 类 中 医 医 院 应 按 照 国 家 中 医 药 管 理 局 有 关 规 定 悬挂中医医院等级标牌。第 三 十 三 条 中医 药 管理 部 门应当 对 评审 结 论 为 “不 合 格 ” 的中医医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的整改期。第 三 十 四 条 中 医 医 院 应 当 于 整 改 期 满 后 5 个工
23、作日内向 中医药管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不 合 格 。 相 应 中 医 药 管 理 部 门 原 则 上 应 受 理 再 次 评 审 申 请 ， 并纳入下一轮评审计划内。第 三 十 五 条 中 医 医 院 整 改 期 满 后 未 在 规 定 时 间 内 提 出 再次评审申请的，中医药管理部门直接判定再次评审结论为 不合格。再次评审不合格的中医医院，由负责设置审批的中医药 管 理 部 门 根 据 评 审 具 体 情 况 ， 适 当 调 低 或 撤 销 医 院 级 别 ； 有 违法违规行为的，依法进行相应处理。第 三 十 六 条 医院 自 动放 弃 评审的 ， 视 为 评审 结
24、 论 为 不合 格，由负责设置审批的中医药管理部门根据具体情况，适当 调低或撤销医院级别。- 13 -第 三 十 七 条 中医药 管理部 门作出不 合格评 审结论前 ， 应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日 起 5 个 工 作 日内 提 出听 证 申请的 ， 中 医 药管 理 部 门 应 当 在 15 个工作日内组织听证。中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论 的决定。第 三 十 八 条 中 医 药 管 理 部 门 在 作 出 不 合 格 评 审 结 论 时 ， 应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者 提起行政诉讼的权利。第 三 十 九 条 中 医 药
25、 管 理 部 门 应 当 将 中 医 医 院 评 审 结 论 以适当方式在辖区内公布。第 四 十 条 中 医 医 院 在 等 级 证 书 有 效 期 内 有 下 列 情 形 之 一的，中医药管理部门撤销原评审结论，取消评审等次，并 收回证书和标识：（ 一 ） 医 院 在 中 医 药 特 色 优 势 、 医 德 医 风 、 医 疗 质 量 和 医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入， 核心指标严重不符合要求的；（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（四）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的；（五）中医药管理部门规定的其他情形。- 14 -第 四 十 一
26、条 上 级 中 医 药 管 理 部 门 可 对 下 级 中 医 药 管 理部门的评审结论组织抽查复核。抽查复核发现评审结论与实 际严重不符的，上级中医药管理部门有权变更下级中医药管 理部门的评审结论。第六章监督管理第 四 十 二 条 中 医 药 管 理 部 门 应 当 加 强 对 中 医 医 院 评 审 工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，维护和确 保评审结论的公信力。第 四 十 三 条 中医 药 管理 部 门应当 加 强对 评 审组织 、 评审 计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方 面情况的审查和监督。第 四 十 四 条 评 审 专 家 的 劳 务 费 用 由 相 应
27、 的 中 医 药 管 理 部门或评审组织统一发放。被评审医院不得以任何名义向专 家组成员赠送礼品、礼金、土特产及发放劳务费用等。第 四 十 五 条 中医 药 管理 部 门及其 工 作人 员 违反规 定 ， 干 预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予 有 关负 责 人和直 接 责任 人 行政处 分 ； 涉 嫌 违法犯 罪 的 ， 移 交 司法机关依法处理。第 四 十 六 条 评 审 组 织 及 其 工 作 人 员 、 评 审 专 家 违 反 规 定，干预正常评审工作的，利用职务之便或工作之便谋取不- 15 -正当利益的，中医药管理部门、评审组织应当及时纠正；后果 严重的 ， 应当
28、取 消其 参 与评审 工 作资格 ； 涉嫌 违 法犯 罪 的， 移交司法机关依法处理。第 四 十 七 条 医院 评 审结 论 为不合 格 的 ， 中医 药 管 理 部门 视 情 节 轻 重 依 法 给 予 或 者 建 议 其 上 级 主 管 部 门 给 予 医 院 法 定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第 四 十 八 条 中 医 药 管 理 部 门 应 当 在 每 年 2 月底前将上一 年 度评 审 的中医 医 院名 单 、 评价 结 论 、 评 审工作 总 结及 下 一 年度评审工作计划报送上一级中医药管理部门。第七章附则第 四 十 九 条 各设 区 市中 医 药管理 部 门应 根 据本办 法 ， 结 合实际制定实施办法或细则。第五十条 本办法由江苏省中医药局负责解释。 第 五 十 一 条 本办法自颁布之日起施行。
