1、一例出血性脑卒中患者的用药分析,0741227 张芸婷,脑出血临床概论,1、概述：脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。2、病因：最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。 诊断要点：（1）诊断 3、诊断要点与鉴别诊断： （2）辅助检查鉴别诊断：与脑梗死、脑栓塞等相鉴别。4、治疗： （1）内科治疗 1）一般治疗2）脱水降颅压，减轻脑水肿3）控制高血压4）亚低温治疗5）并发症的防治：肺部感染、消化道出血（2）外科治疗：主要目的是清除血肿。适应症：大脑半球血肿30ml以上，小脑血肿10ml以上者禁忌症：症状较轻，病情稳定者，出血标准或GCS4 分者（3
2、）早期康复治疗,脑出血用药分析,1、患者基本情况姓名：Cai Baoyin 性别：男 年龄：66岁主诉：言语不清伴右侧肢体乏力13小时现在史：患者02-09晨07:00左右起床后出现言语不清，对答不完全切题，同时出现思睡，并诉右侧肢体乏力，当时无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊、复视，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无肢体抽搐，无二便失禁。过去史：既往有高血压病史十余年，未正规药物降压，血压控制不详。2010年10月诊断为”食道癌“，予化疗+放疗（具体不详），后未复查。既往用药史：既往用药史不详。家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史。过敏史：患者既往无药物、食物过敏史。,主要体征
3、、影像学及化验诊断：入院查体：T：37.9，P：84次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg，神清，对答不完全切题，双眼活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射存在，无眼球震颤，额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，言语欠清。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，双侧深、浅感觉检查无异常。双侧巴氏征（-），右侧Gordon征（+）。颈无明显抵抗，左侧克氏征可疑阳性，布氏征（-）。辅助检查：头颅CT：左侧基底节区脑出血并破溃入脑室；心电图：窦性心律，HR 91bpm。血常规：中性粒细胞87.8%；生化全套：总胆红素32.6umol/l，直接胆红素8.2m
4、mol/l，葡萄糖6.5mmol/l。肾功能电解质、凝血三项和纤维蛋白原、血沉：未见明显异常。入院诊断：1、脑出血（左侧基底节区）；2、高血压；3、食道癌。,2、临床治疗过程,患者诊断明确，为左侧基底节区脑出血并破溃入脑室，予控制颅内压减轻 脑水肿、改善脑代谢、促醒等对症治疗，同时预防并发症。 （1）降低颅内压，减轻脑水肿甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8H 02-09至02-17 呋塞米注射液 20mg 静注 Q8H 02-18改为Q12H0.9%氯化钠注射液 500ml注射用七叶皂苷钠（麦通纳） 20mg 静滴 QD 02-09至02-22颅内压（ICP）增高是急性脑卒中的常见并发症，是
5、脑卒中患者死亡的主要原因之一。 脱水药的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。脱水药的种类和剂量必须根据颅内压增 高的程度和心肾功能状况来选择。甘露醇是渗透性利尿剂，主要有（1）脱水作用（2）利尿作用（3）增加肾血流量。呋 塞米是泮利尿剂。抑制髓泮升支Na+-K+-2Cl-同向转运体产生强效利尿作用。七叶皂苷钠用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀。清除体内自由基、抗炎。 -七叶皂苷钠在应用中无禁忌症及不良反应，与甘露醇合用可减少甘露醇用量，减轻 甘露醇对肾的损害反应及其他不良反应，缩短疗程提高疗效。 剂量评估：甘露醇与呋塞米剂量及疗程符合指南。七叶皂苷钠剂量符合，疗程偏长（说明书建议710天）。,（2）促
6、醒5%葡萄糖注射液 500ml 醒脑静注射液 20ml 静滴 QD 02-09至02-23中性胰岛素注射液 6单位 醒脑静注射液是由安宫牛黄丸提取而成的新型中成药制剂，主要成分 为麝香、冰片、栀子、郁金，具有醒神开窍、清热解毒、止痛等功效， 具有抑菌、抗菌、降温作用。现代医学研究表明，醒脑静注射液具有退热、改善脑毛细血管通透 性、减轻脑水肿、减轻脑缺血后炎症反应及自由基损伤作用。醒脑静注射液还可增进大脑功能，兴奋中枢神经系统，可能通过抑制 毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑微循环血流。也可能通过抑制钙离子 内流，降低内啡肽含量，调节血液ET21，NO平衡，而起到神经保护作用。 剂量评估：剂量及疗效
7、符合说明书。,（3）改善脑代谢 吡拉西坦氯化钠注射液 20g 静滴 BID 02-09至02-18吡拉西坦为脑代谢改善药，属于-氨基丁酸的环形衍生物。有抗物 理因素、化学因素所致的脑功能损伤的作用。能促进脑内ATP的生成， 可促进乙酰胆碱合成并增强神经兴奋的传导，具有促进脑内代谢的作 用。可以对抗由物理因素、化学因素所致的脑功能损伤。对缺氧所致的 逆行性健忘有改进作用。可以增强记忆，提高学习能力。 剂量评估：剂量及疗效符合说明书。,（4）补钾氯化钾缓释片（补达秀） 1g 口服 TID 02-09至02-23呋塞米是去钾利尿药，使用时会发生由于过度去钾而导致患者血钾 偏低而产生低钾血症，因此应予
8、以补充血液中的钾离子。补达秀片是新型氯化钾缓释制剂，缓释辅料能使片中的氯化钾在胃 肠道中缓慢均匀地释放，从而稳定血钾浓度，避免血钾过高的危险；而 且能延长药效时间，提高生物利用度。补达秀对胃肠道的刺激性明显小 于普通制剂。所以若经济条件允许，补钾时偏向于用缓释制剂。 剂量评估：剂量无特殊问题。,（5）预防应激性溃疡0.9%氯化钠注射液 100ml 静滴 QD 02-09至02-18注射用泮托拉唑钠（韦迪） 40mg 目前认为，脑出血破入脑室并发应激性溃疡的发生机制与颅内压升 高影响下丘脑、脑干及边缘系统,使血中的肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、 胃泌素浓度升高，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，黏膜屏障受损
9、致溃疡出 血增加有关；另外,脑损伤后，内脏大神经传出的动作电位增多，超早期 支配胃肠的交感神经即强烈兴奋，使胃黏膜血管痉挛而缺血，胃黏膜保 护作用下降诱发出血。泮托拉唑钠通过特异性作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的H+/K+ATP 酶的活性，从而抑制胃酸的分泌，保护胃黏膜，防止消化道出血。 剂量评估：剂量符合说明书，用于预防应激性溃疡时疗程尚未明确规定。,（6）预防血管痉挛尼莫地平片（尼膜同） 20mg 口服 TID 02-11至02-18脑室出血引起血管痉挛。尼莫地平用于预防脑血管痉挛。尼莫地平是一种Ca通道阻滞剂。尼莫地平通过有效的阻止Ca进入细胞 内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目
10、的。此外尚具有保护和促进记 忆、促进智力恢复的作用。所以可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血 管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。剂量评估：剂量及疗程符合说明书。,（7）保肝 水飞薊素片（利加隆） 70mg 口服 TID 02-18至02-23 02-16复查生化全套示患者有肝损可能，加用水飞蓟素保肝治疗。水飞蓟素的作用是增强肝细胞的修复能力和再生能力。水飞蓟素具备数个作用点和作用机制：水飞蓟素因其自由基捕获能 力具有抗氧化活性；最大作用是对肝细胞膜有稳定作用；另外，水飞蓟 素可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部。剂量评估：剂量符合说明书，疗程暂无明确规定。,生化全套：谷丙
11、转氨酶72.4u/L、谷草转氨酶55.9u/L、谷酰转肽酶107.7u/L、乳酸脱氢酶256u/L、尿素氮8.9mmol/L,余未见明显异常。,（8）促进排便 枸橼酸莫沙比利片（加斯清） 5mg 口服 TID 02-12至02-23 比沙可啶肠溶片（便塞停） 5mg 口服 QN患者便秘数日，加用枸橼酸莫沙必利和比沙可啶促进排便。枸橼酸莫沙必利有消化道运动和胃排空促进作用，可改善便秘。枸橼酸莫沙必利为选择性5-HT4受体激动剂，促进乙酰胆碱释放，增 强胃肠道运动，改善功能性消化不良病人的胃肠道症状，不影响胃酸分 泌。比沙可啶可用于急、慢性便秘和习惯性便秘。 剂量评估：剂量及疗程符合说明书。,药物
12、不良反应：患者住院期间未出现不良反应。 药物间相互作用分析：甘露醇增加利尿药利尿和降眼内压作用，与这些药物合并时应调整 剂量。尼莫地平与利尿剂合并应用时可能增强降压效果，如果这种合并确 实不可避免，则须对患者进行密切监测。 药学监护：患者大剂量长期使用脱水剂，应密切监测患者肾功能电解质水平及 24小时出入量、血压等。甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或 用力振荡结晶完全溶解后再使用。应用泮托拉唑钠时应首先排除癌症的可能，因为本品治疗可减轻胃癌 症状，从而延误诊断。患者患有食道癌，更应注意。便塞停必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。服药前后2小时不得 服牛奶或抗酸药。本品
13、不宜长期应用，使用3天无效，应立即就医。,3、出院 出院诊断：1）脑出血（左侧基底节区）；2）高血压病；3）食道癌；4）肝功能不全；5）陈旧性腔梗。 出院教育： （1）建议进一步治疗，复查头颅CT了解出血吸收情况，并拟行头颅磁共振排除肿瘤所致出血可能。 （2）神经内科门诊随访。 （3）出院带药：1）吡拉西坦片（脑复康） 0.4g100片， 1.6g,po.tid；不良反应：消化道不良反应常有恶心、腹部不适、纳差、腹胀、腹痛等，症状的轻重与服药剂量直接相关。中枢神经系统不良反应包括兴奋、易激动、头晕、头痛和失眠等，但症状轻微，且与服用剂量大小无关。停药后以上症状消失。偶见轻度肝功能损害，表现为轻
14、度转氨酶升高，但与药物剂量无关。2）水飞薊素片（利加隆） 70mg40片，70mg,po.tid。不良反应偶尔发现有轻度腹泻现象。,诊断要点与鉴别诊断：,诊断：脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后患者症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和癎性发作等。 辅助检查：头部CT仍是目前脑出血的首选诊断手段。 鉴别诊断：1、脑出血：临床上脑梗死主要与脑出血进行鉴别，活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，常伴有高血压，有全脑症状如头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状，头颅CT可见高密度影； 2、脑梗死：起病急骤，多见于中老年人，多伴有高血压病史，可有阳性神经定位体征，头颅CT可见低密度影，该患者症状和辅助检查结果均不支持脑梗死，可以排除； 3、短暂性脑缺血发作：可表现为偏瘫、偏身感觉障碍等神经系统定位体征，症状及体征于24小时内完全缓解，不遗留后遗症，影像学常无阳性发现，此患者起病来症状、体征一直存在，可予排除TIA；4、脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，特别是合并心房纤颤；5、颅内占位：起病相对缓慢，神经系统阳性体征逐渐进展，头颅MRI或CT往往可发现占位灶。,
