1、1附件 1:中关村社会组织专项工作支持资金申报书(A 类)社会组织名称：申报日期：中关村科技园区管理委员会制2填报说明1.承诺书需法定代表人亲笔签字并加盖公章。2.申报书内容是中关村国家自主创新示范区社会组织专项工作支持资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。3.申报书纸质材料一式贰份加盖公章（含骑缝章），电子版材料发送至指定邮箱（fsozgcngo.org）。3承诺书本社会组织郑重承诺：本社会组织在中关村社会组织专项工作支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。填表单
2、位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日4表一社会组织基本信息表（说明：已申报 2018 年中关村社会组织建设支持资金的单位无需填写此表）组织名称 成立时间开户银行名称及 12 位交换号账号统一信用代码或组织机构代码注册资金业务主管单位或业务指导单位经费来源办公地址联系人 手机 邮箱姓名 联系电话会长（理事长） 工作单位及职务秘书长（院长） 姓名 联系电话社会组织简介（200 字以内）2017 年参加年检情况 合格 基本合格 不合格 未参加年检注：2017 年参加年检情况请依据 2016 年度年检结论通知书填写并附结论通知书复印件。52016 年度年检结论通知书6表二专项工作支持资金申报
3、表一、申报要求1.申报项目分为品牌类和创新类。品牌类项目是指连续开展两年以上、有较大社会知名度和影响力、服务对象认可度较高的项目，经评定后将给予优先支持，请注明连续开展年限；创新类项目是指支持时段内（2017 年 1 月 1 日至 12月 31 日）新开展的项目；2. 每家社会组织可申报 2 个项目，申报项目中含研究类项目时可申报 3 个项目；3.行业（产业）研究只限单个研究成果不可打包申报。4.组织系列活动按照活动类项目申报并提供每一场活动的证明材料。二、申报项目汇总表单位：万元项目类别（请勾选）序号 项目名称项目起止时间 大类 小项 支出金额申请支持金额品牌类（连续开展 年）创新类品牌活动
4、平台建设行业（产业）研究（下拉选项）1项目简介（不超过 300 字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。7注：申请支持金额不超过支出金额的 50%。三、具体申报项目绩效报告（说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下）（一）与中关村发展相关程度项目与中关村发展相关程度，包括与示范区工作要点的相关性，是否是中关村管委会支持开展（中关村管委会支持开展形式包括给予资金支持、委托相关社会组织承办、主管领导参与活动），以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展、行业自律健康发展等方面促进作用的情况。项目类别（请勾选）序号 项目名称项目
5、起止时间 大类 小项 支出金额申请支持金额品牌类（连续开展 年）创新类品牌活动平台建设行业（产业）研究2项目简介（不超过 300 字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。项目类别（请勾选）序号 项目名称项目起止时间 大类 小项 支出金额申请支持金额品牌类（连续开展 年）创新类品牌活动平台建设行业（产业）研究3项目简介（不超过 300 字）：主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。8文件依据 文件条款及表述 管委会支持形式如：中关村国家自主创新示范区 2017年工作要点如：（十二）打造中关村标准、检测认证品牌。持续发布“中关村标准”，打造“中关村
6、标准”品牌。资金支持委托承办领导参与对示范区发展的促进作用（300 字以内）（二）项目创新性内容创新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、实施方式创新（如联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展）等情况。内容创新（300字以内）实施方式创新（200 字以内）（三）项目成效参加人数、服务人次、成果应用、取得的工作效果等情况。91.行业（产业）研究名称 研究起止时间 发布形式 发放范围 是否被中关村管委会采用是 否主要内容及课题成果转化成效（300 字以内）注：发布形式是指出版发行、印刷成册、在期刊杂志发表等；发放范围是指全国发行、在北京市内、在会员内
7、部发放等。2.品牌活动名称 举办时间 地点 参与人数内容及效果（200 字以内）3.平台搭建名称 建立时间 线上平台更新频次/线下平台服务次数线上平台日浏览量/线下平台服务人次主要服务群体、提供服务的内容及效果10（四）项目基础1.项目资金投入情况；2.项目对社会组织自身核心服务能力的促进作用，包括项目是否围绕社会组织核心服务能力开展（主要说明会员参与项目活动情况、项目服务企业、会员的数量和质量情况）、项目对社会组织发展的促进作用等情况。资金投入（万元）对自身自身核心服务能力的促进作用（300 字以内）（五）项目实施规范性（500 字以内）1.行业（产业）研究：召开开题会、中期检查会和结题会，
8、及时向中关村管委会及中关村社会组织联合会报送课题信息、报告等情况；2.活动或平台：实施前制定活动或平台方案并报送中关村管委会及中关村社会组织联合会，实施中邀请中关村管委会相关领导及中关村社会组织联合会工作人员参加，实施后及时总结并向中关村管委会及中关村社会组织联合会报送信息等情况。11（六）社会影响力新闻媒体报道情况：媒体报道数量等情况，建议如报道链接已失效请以附件形式附报道截图。序号 媒体名称 报道链接123（七）项目资金使用管理情况1.项目资金支出明细单位：万元注：输入金额保留小数点后两位，只舍不入。2.项目资金管理情况说明包括资金来源、是否获得其他政府部门或中关村管委会其他处室资金支持，
9、是否属于财政资金购买社会组织服务项目，项目是否有盈利收入，并说明具体金额。资金来源（可多选）获得财政资金支持、政府购买服务请说明具体来源支持金额（万元）如：自筹、政府购买服务、政府如：获得中关村管委会国际处资金支持 5 万元科目（费用类别） 支出标准 支出金额 申请支持金额如：会议费 如：40 元/人/半天*200人如：资料费如：人力资源成本如：5000 元/人/月*3 人*3 个月总计12委托、财政补贴是否有盈利收入 是 否 收入金额注：获得中关村管委会资金支持要具体说明获得哪个处室支持。（八）其他需要说明的问题备注：建议根据附件 3申报专项工作支持资金相关要求，对绩效报告中所陈述事项尽可能详细的提供除财务资料外其他相应证明材料。
