1、JSJL186-2016A电梯监督检验申请书沈阳特种设备检测研究院 ：我单位施工的电梯如下：设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯台 数共计 台，现依据中华人民共和国特种设备安全法 、 电梯监督检验和定期检验规则、 电梯使用管理与维护保养规则 、 特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。电梯施工单位（公章）（ 本 单 位 对 所 提 供 的 相 关 文 件 、 资 料 的 真 实 性 及 其 与 实 物 的 一 致 性 负 责 ）申请日期： 年 月
2、日以下由沈阳特种设备检测研究院填写：项 目 经办人签名 日期 备注受 理 施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜检验派工 施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理监督检验受理程序 资料审查资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单JSJL186-2016A杂 物 电 梯 安 装 监 督 检 验 资 料 清 单 （ 一 ）资料名称 编号制造许可证明文件电梯整机型式试验证书制造资料产品质量证明文件门 锁 装 置轿厢限 速 器对重限 速 器轿厢安 全 钳对重安 全 钳破裂阀（如果有）含 有 电 子 元 件 的 安 全 电 路 （ 如 果 有 ）可编程电子安全相关系统（如果有）驱动主机/液压泵
3、站控 制 柜 的 型 式 试 验 证 书轿厢限 速 器 的 调 试 证 书 （ 如 果 有 ）制造资料对重限 速 器 的 调 试 证 书 （ 如 果 有 ）电 气 原 理 图 或 者 液 压 系 统 图 ， 包 括 动 力 电 路 和 连 接 电 气 安 全 装 置 的 电 路安装使用维护说明书井道下方是否有人能够达到的空间的说明是否有采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况的防护说明制造资料其他必要的资料是否有允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明安装许可证明文件安装告知书施工方案施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证机房及井道布置图或者土建勘测图（须有安装单位确认符合要求的声明和公章或
4、者检验专用章）安装资料制造单位委托施工合同或同意证明安装单位（盖章）：本 单 位 对 清 单 中 提 供 的 相 关 文 件 、 资 料 的 真 实 性 及 其 与 实 物 的 一 致 性 负 责 。特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日注：1.以上清单中填写审查资料的“编号” ，无编号的打“” ，不涉及的打“” ，不合格的打“X” ，不齐全的要补齐再申报。2.本表须用 A4 纸打印。JSJL186-2016A杂 物 电 梯 安 装 监 督 检 验 资 料 清 单 （ 二 ）资料名称 编号施工过程记录和施工自检报告施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证安装单位确认机房及井道布置图或者土
5、建勘测图符合要求的声明（有公章或者检验专用章）导轨支架大于 2.5m 的计算依据和井道上、下端部非标准长度导轨的支架数设计要求（如涉及）安装资料变更设计证明文件（如涉及）日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或报告应急措施和救援预案运行故障和事故记录电梯运行管理规章制度日常维护保养合同，或者免费维修保养的证明文件使用资料电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证安装资料安装质量证明文件施工单位（盖章）：本 单 位 对 清 单 中 提 供 的 相 关 文 件 、 资 料 的 真 实 性 及 其 与 实 物 的 一 致 性 负 责 。特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日注：1.以上清单中填写审查资料的“编号” ，无编号的打“” ，不涉及的打“” ，不合格的打“X” ，不齐全的要补齐再申报。2.本表须用 A4 纸打印。
