1、 本申请书双面打印,连同附件盖骑缝章装订要求:胶装,一式两份,并附电子文档,深圳市南山区科技研发分项资金产业联盟专业公共技术平台组建资助项目验收申请书专业公共技术平台名称： 申请单位（盖章）： 单位地址： 项目联系人： 联系电话： 手机： 单位网址： Email： 传真： 申请时间： 年 月 日南 山 区 科 技 创 新 局 制二一二年编号：收件日期：（由区科创局填写）2填 写 说 明一、申请书填写要求1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。2、请在申请书空格处填写数据或在选项的数字上打勾。3、申请书内各栏目不得空缺，无内容时填
2、“无” 。 单 位名称需填写全称。4、高校、科研机构承担的专业公共技术平台申请验收也用此申请书，相关内容参照填写，无关内容填“ 无” 。二、资金使用台账台帐填写说明1、指标解释人员费：指为直接参加项目研究开发人员支出的工资性费用。仪器设备购置：是指项目研究开发过程中所必需的专用仪器、设备、样品、 样机购置费及设备试制费， 请不要再填列资产 折旧费。能源材料费：指项目研究开发过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。试验外协费：指项目开发过程中所发生的租赁费用、带料外加工费及委托外单位或合作单位进行的试验、加工、测试等费用。2、 填表注意事项（1）.注意区科创局资助资金与单位自筹经
3、费投入的金额及用途必须与合同要求相符，如未达到合同要求金额或与合同要求用途不符，必须单列附件说明理由。（2）.合同规定资金资助分阶段划拨的项目，资金投入台帐必须分阶段填报。（3）.申报验收单位必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与单位明细帐所载内容一致，如 验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。三、申报单位请备齐所有申报材料的电子文档及打印一式两份完整材料，签字盖章后送南山区科创局科技规划发展科（区委大楼 11 楼 A1101 室）。 电话：26561905。3声明与保证本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：南山区自主创新产业发展专项资金管理办法及南山
4、区科技创新分项资金实施细则及产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程及验收文件等相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：1. 本单 位所提交的 项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科创局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验 收视为不通过。2. 本单位依照产业联盟专业公共技术平台资助计划操作规程和有关规定编制申报验收资料，公允地反映本单位的 项目技术、 财务情况，并依据本单位实际情况编制，对申报验收资料的真实性、合法性和完整性承担责任。3. 本单位没有任何违反国家法律、法规以及项目合同
5、规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。4. 所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。5. 本单位清楚资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好科技经费管理、项目验收与绩效评估等工作。法定代表（授权人）签字： 单位公章：年 月 日4一、单位基本情况单位名称公共技术平台名称通讯地址 生产、办公面积单位员工人数其中：博士及博士后： 人，硕士及研究生： 人，本科： 人， 其他： 人注册时间 现有注册资本上一年度财务状况 （万元）总资产 销售收入 净利润净资产 总研发费用 国税固定资产净值 研发费用占销售额比例纳税总额地税知识产权状况其中 其中专
6、利申请总数 发明 实用新型外观设计专利授权总数 发明 实用新型外观设计软件著作权（IC）布图设计专有权单位拥有知识产权状况(件)二、产业联盟专业公共技术平台建设情况公共技术平台名称立项计划年度 立项合同编号区科创局资助金额平台建设开始时间 结束时间 合同规定的验收时间 项目应用行业01.电子信息 02.软件 03.航空航天 04.光机电一体化 05.生物医药和医疗器械 06.新材料 07.新能源与高效节能 08.环境保护 09.地球、空间与海洋 10.核应用技术 11.农业 12.社会发展 13.其它序号 资助单位 资助金额 资助时间12得到区科创局资助后，其他单位资助情况35项目建设情况总结
7、摘要（1500 以内）请从建设计划、技术路线、技术创新点、对外开放性、共享性、资金投入（含资助经费和自筹配套经费使用情况） 、项目完成的经济与技术指标、社会效益及该机构的管理、服务制度是否健全，是否有规范、合理的收费标准及服务承诺等方面进行总结。对外服务对象序号服务对象名称对外使用机时服务收入（单位：万元）平台建成后对外开放情况6对南山区中小企业开放、共享前景情况技术/ 功能指标申请书中预计达到的技术功能指标 目前达到的技术功能指标 证明1234567经济指标申请书中的经济指标 目前达到的经济指标 证明123456建设目标 完成情况（尤其是当年度签订合同书中的“附加条款“完成情况）77关于上述
8、指标的补充说明三、平台建设资金使用情况（万元）1实际总投资（123） 申请时计划总投资单位自筹2项目立项前完成投入 其他区自主创新产业发展专项资金资助单位配套投入3项目立项后实际投入其他人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费其他相关费用合计仪器名称 金额仪器设备费租赁费用委外加工费用试验外协费委外试验费用单 位 配 套 投 入能 源 材 料 费8人员费合计资金投入台帐资金投入类别：1 人员费 2、仪器设备购置 3、试验外协费 4、能源材料费 5、差旅费 6、会议费 7、其他（包括：国际合作与交流费、出版、文献、信息传播费、知识产权事务费、专家咨询费、管理费等，不含设备折旧费）*注意：下面
9、资金投入台帐必须按照研发投入类别（未发生金额的除外）分别单独填写，请勿将各投入类别混合填写，如在资金使用过程中涉及多个资金投入类别，请每个类别各填一个台账，表格不够请自行复制。 台帐 1 费（此处仅填写一项资金投入类别）年 月 日 至 年 月 日 单位： 元平台建设资金投入经费时间 凭证号 摘要 核算会计科目 及明细科目区科技资金 单位自筹经费 其它投入经费 小计合计 台帐 2 费（此处仅填写一项资金投入类别）年 月 日 至 年 月 日 单位： 元平台建设资金投入经费时间 凭证号 摘要 核算会计科目 及明细科目区科技资金 单位自筹经费 其它投入经费 小计合计盖章： 批准人（负责人）： 填表人：
10、9四、验收审批意见项 目 承 担 单 位 意 见法定代表人签字: 年 月 日(单位盖章)专 家 综 合 意 见（适用书面以及现场验收方式）专家组签字: 年 月 日项 目 主 管 科 室 意 见负责人签字: 年 月 日 区 科 创 局 意 见单位（盖章）: 年 月 日10五、申请所附材料清单（项目）序号 附件名称 是否必备材料1 工商营业执照复印件（事业单位登记证书） 是2 项目申请书（指当年申报项目的材料，非本验收申请书） 是3 项目合同书复印件 是4 项目建设情况总结 是5 项目所属期间年度会计报表审计报告复印件 是6 项目所属期间国税、地税完税证明复印件 是7 研发投入大额单据（记账凭证、
11、发票、合同等）复印件 是8技术证明材料（至少提供一项针对该项目验收的技术证明材料）：如：知识产权（授权/申请）证书、查新报告、检测报告、生产批准证书、核准证书、产品登记、成果鉴定、获奖证书等是9 其他相关资料 否备注：1、以上材料均用 A4 纸打印或复印，并装订成册，报送两份并附电子文档。2、区科创局保留校验所有附件原件的权利。3、资金投入大额单据（记账凭证、发票、合同等）复印件：仪器设备购置附前 10 笔大额单据（小于 1 万元不附） 、能源材料费附前 10 笔大额单据（小于 1 万元不附） 、申报所属期开始及结束两期的研发部门工资表、试验外协费及其他研发投入大额单据。上述所提供复印件如小于 20 笔业务，请按照大额发生额附前 20 笔业务复印件。
