1、 雅敦集团Cryo-HIT 低温冷冻手术系统产品手册临床技术部2007-9-8雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册目 录Cryo-HITTM低温冷冻手术系统概述 .3前 言 4第一章 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统介绍 .511 冷热转换系统 .512 冷冻探针 .513 温度监测系统 .6第二章 冷冻治疗机理 721 冷冻的治疗机制 .722 复温的治疗机制 .723 微血管破坏作用 .724 免疫调控作用 .7第三章 影响冷冻效果 的因素 831 冷冻温度 .832 冷冻速度 .833 冷冻时间 .834 冷冻次数 .835 复温方式 .836 多针组合 .9
2、37 血管热池效应 .9第四章 冷冻区域的控制 9第五章 影像引导 9雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册51B 超引导 1052CT 引导 1053MRI 引导 .11第六章 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统临床应用 .1261 冷冻治疗适应症与禁忌症 .1262Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统手术操作 12621 手术方式 12622 手术治疗步骤 1363 术后反应及并发症 .1364 术后病理改变 .1465 临床疗效及疗效评价 .14651 临床疗效 14652 疗效评价 1766 冷冻治疗优点 .1767 冷冻治疗缺点 .18第七章 Cryo-HI
3、TTM低温冷冻手术系统机型和特点 .1871 多探针设计优势 .1972 超细探针优势 .1973 磁共振兼容优势 .19雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册Cryo-HITTM低温冷冻手术系统概述Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备。它是航天制导技术，也就是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域的结晶。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统是由以色列伽利略公司生产的产品。以色列伽利略公司是世界冷冻治疗设备市场的领导者，研发总部位于以色列 YOKNEAM。伽利略 Cryo-HITTM品牌是欧美市场第一品牌，该产品目前全球保有量超过 400 台
4、，拥有 33 项专利技术。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统于 1997 年通过以色列国卫生部、卫生技术和结构管理局、医疗器械部注册批准；1999 年通过欧共体 CE 注册认证；2000 年通过美国 FDA 注册，它是全球唯一被 FDA 批准用于治疗肝、肺、乳房、子宫、肾、前列腺、神经（包括神经止痛）及骨骼等多系统的良性和恶性肿瘤冷冻消融治疗的设备；2003 年 5 月通过中国国家食品药品监督管理局 SFDA 注册批准后进入中国市场，批准用于普通外科、皮肤科、胸外科、耳鼻喉科、妇产科、肿瘤科、肛肠科、泌尿科、神经科（包括神经止痛）等科室的低温冷冻手术治疗。Cryo-Hit 低温冷冻手术系统
5、SFDA 注册名为“Cryo-Hit 低温冷冻手术系统” ，注册号为国药管械(进)字 2003 第 3580683 号。以色列国家注册证书 欧共体 CE 注册证书 美国 FDA 注册证书 中国 SFDA 注册证书雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册Cryo-HITTM低温冷冻手术系统制冷的原理是焦尔汤姆逊原理，也就是气体节流效应。一般在数十秒内氩气可使针尖温度迅速降至零下 175 ，氦气使温度升至零上 45。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统的冷冻治疗原理主要是降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶，导致肿瘤细胞脱水、破裂。同时冷冻导致微血管收缩，血流减缓，微血栓形成，阻断
6、血流，导致肿瘤组织缺血坏死。肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生抗体，提高免疫能力。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统由三个部分组成，即冷热转换系统、温度监测系统和冷冻探针。冷冻探针是中空密闭的穿刺针，最细的探针直径仅 1.47mm。探针内部有气体管道、温度传感器，针内气体管道能承受 3 个氧气瓶的压力（6000psi），是由高科技的防磁合金材料制作而成。探针有 147mm、2mm、 3mm、5mm 等直径大小，每种直径探针又有多种规格。147mm 穿刺针可以形成 46cm 大小的冰球，低于零下 40 度的有效治疗范围有1.53.5cm
7、大小。其它规格的探针形成的冰球更大，有效治疗区域也就更大。一般小肿瘤可以单针治疗，较大的肿瘤可以多针组合适形治疗，最多可以同时使用 25 根探针进行组合。2mm 以上探针内自带温度传感器 ，可监测冷冻区域中心的温度 。1.47mm 探针内不带温度传感器，如需监测温度，可单独插入温度探针监测组织内的温度。监测的温度变化、冷冻时间可在液晶显示屏显示为温度时间曲线，以便操作者及时了解冷冻过程。治疗时一般在 B 超、CT、磁共振引导下进行穿刺，实时监测穿刺的全过程。手术方式有经皮穿刺，外科手术直视下穿刺，腔镜下穿刺。治疗时，将探针刺入肿瘤内，开通氩气，雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系
8、统产品手册冷冻 10 分钟，停顿 2 分种，再开通氦气，升温 1 分钟，这样的治疗过程再重复一次，治疗过程便结束，一般耗时 25 分钟。对于早期的小肿瘤，冷冻治疗可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤可作为姑息治疗，增强综合治疗的效果，可减少肿瘤负荷，减轻症状，提高生活质量，延长生存时间。 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统治疗肿瘤的适应症较广，主要应用于全身各种实体肿瘤。包括肝癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、胰腺癌、骨骼的良恶性肿瘤、肾上腺癌、脑膜瘤、胶质瘤、子宫肌瘤、子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、乳腺纤维瘤，以及用于癌症止痛等，目前最常用的是肝癌和肺癌。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统可用于治
9、疗失去手术时机的晚期癌症；高龄、器官功能差、全身状况差难以耐受手术与麻醉的患者；多中心发生，难以完全切除的肿瘤；放化疗效果欠佳的中晚期肿瘤；手术、放疗、化疗等治疗后复发的肿瘤；负荷大，累及大血管、重要器官的肿瘤；有较重局部症状的中晚期肿瘤等。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统冷冻治疗具有定位精确、治疗精准、创伤小、痛苦轻、疗效确切、适应症广等优点。与传统手术相比，它大大降低了手术风险和并发症率；与微波、射频微创治疗手段相比，它能够监测治疗过程和治疗效果，没有麻醉条件的限制；与放、化疗相比，它没有肿瘤组织对化疗药物不敏感或受放疗最大剂量限制的问题。低温冷冻手术治疗缺点是冷冻区边缘可能残存瘤细胞
10、，成为复发来源；冷冻范围过大可引起器官裂开及“冷休克”等严重并发症。与同类产品相比，Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统具有三大优势，即唯一可在磁共振引导下进行冷冻介入治疗、超细 1.47mm 探针和 5 组 25 探针组合。磁共振兼容型低温冷冻手术系统代表了该类产品最高技术水平，具有较大的创新性和先进性。作为一项国际上技雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册术非常成熟的肿瘤冷冻微创治疗设备，Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统是临床肿瘤治疗的理想选择。前 言冷冻疗法（cryotherapy） ，又称为冷冻手术（cryosurgery ）或冷消融（cryoablati
11、on ） ，是一种应用冷冻消融靶组织的外科技术。冷冻治疗的历史可追溯到3500 年前，但以液氮和氩气制冷为代表的现代冷冻治疗却只有几十年的历史。上世纪 90年代末以前主要采用液氮冷冻，由于液氮降温速度慢，不能完全杀死肿瘤细胞，冷冻范围不宜控制等原因，使冷冻治疗的应用受到了限制。上世纪随着航天技术的发展，将火箭制导技术，也就是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域就产生了 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统。它结合了生物传感技术、实时监测技术、靶向治疗技术和航天材料技术，从而使冷冻治疗进入了一个新阶段。第一章 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统介绍Cryo-HITTM低温冷冻手术系统冷冻原理是焦尔汤
12、姆逊原理（Joule-Thomson ）：常温高压气体突然释放进入低压空间后，气体急剧膨胀，从周围吸收或释放热量的过程，可在局部产生温度的急剧变化。Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统即根据此原理，利用氩气快速降温，利用氦气快速升温。Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统由三个部分组成，即冷热转换系统、温度监测系统和冷冻探针。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册11 冷热转换系统Cryo-HITTM低温冷冻手术系统以氩气为冷媒、氦气为热媒，氩气和氦气储存于气体钢瓶中。氩气的降温和氦气的升温均在极短时间内发生，一般在数十秒内氩气可使针尖温度降至-175 ，氦气使温度升至
13、 45。降温和升温速度、时间和温度，可通过冷热转换系统预先精确设定或自动控制。冷热转换系统示意图12 冷冻探针冷冻探针为中空的穿刺针，可输入高压常温的氩气或氦气。内部有进流管，管道外有换热器，针尖有温度感应器和节流喷嘴。高压氩气或氦气通过传输管进入针杆，高速通过进流管，从节流喷嘴释放，进入容积相对较大的膨胀空间，高压急剧降至常压，从而产生急速降温或升温的气体节流效应。降至常压的气体通过进流管外返回并释放于大气中。节流后的氩气可通过换热器与进流管内氩气进行的温度交换，使进流管内氩气温度降低，最终使针尖温度进一步降低。流出的气体通过热量交换温度升高，使探针针杆的温度接近常温，同时由于探针针杆有绝热
14、层，所以探针只在尖端 23cm 处冷冻，而针杆保持常温，这样便不会损伤穿刺路径中的组织。探针内部结构示意图雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册冷冻探针有直径为 1.47mm、2mm、3mm 、5mm、8 mm 等多种规格，1.47 mm、2mm、3mm、5mm 直径探针可分别形成直径为 1.01.6cm 、2.03.0cm、 5.06.0cm、 7.08.0cm 左右的冰球。每种规格的探针又有多种型号，不同型号的探针可形成球形、梨形及长形不同形状的冰球。因此可根据肿瘤的形状、大小和位置选择使用不同直径和型号的探针。不同直径探针形成不同大小的冰球不同型号的 147mm 探
15、针形成不同形状的冰球13 温度监测系统温度监测系统是通过探针或温度探针的内温度感应电偶来监测组织温度。2mm 以上探针内带温度感应电偶，可监测探针尖端温度。1.47mm 探针内不带温度感应电偶，需要监测组织内温度，可另外插入温度探针。温度监测系统可完整记录冷冻手术治疗过程中每一根针的的温度、时间轨迹曲线。温度监测系统可预设探针温度，当温度低于预设值，系统可关闭制冷过程，从而精确控制各雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册个被冷冻组织周边区温度，防止冷冻范围过大，避免损伤正常组织。温度监测显示屏 温度时间曲线第二章 冷冻治疗机理冷冻破坏肿瘤细胞有立即损伤和延迟损伤两种机制。
16、立即损伤是冷冻和复温对细胞的直接破坏；而延迟损伤是由微循环破坏和免疫调控对肿瘤细胞的破坏。21 冷冻的治疗机制 冷冻初期，当组织温度降低至421时，细胞外冰晶形成，引起细胞外溶质浓度增大，产生高渗环境，细胞内水分进入细胞外，致使细胞内脱水。失去水分的细胞变得皱缩，细胞膜和细胞器因此而受损。正常细胞组织 细胞外冰晶形成 细胞外高渗细胞脱水当温度进一步降低至21175时，细胞内形成冰晶，细胞器如线粒体和内质网因此而发生不可逆性损伤，继之损伤细胞膜，最终导致细胞死亡。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册正常组织细胞 细胞内冰晶形成 细胞内结冰22 复温的治疗机制复温过程中，细
17、胞内小冰晶再结晶或相互融合，形成大冰晶，大冰晶对细胞有更强的破坏作用；同时细胞外间隙成为低渗状态，水再进入细胞内，引起细胞肿胀，导致细胞膜破坏。 23 微血管破坏作用 冷冻时导致血管收缩，血流减缓，冰晶形成，最终血流停止。复温后血小板凝集，微血栓形成，阻断血流，组织缺血缺氧，引起细胞死亡。正常组织细胞 血管栓塞 细胞死亡24 免疫调控作用肿瘤组织细胞反复冻融，细胞破裂，细胞膜融解，从而促进细胞内处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生免疫力。肿瘤细胞的坏死，使得肿瘤正常分泌的抗原停止分泌，解除肿瘤对机体的免疫抑制状态，提高抗肿瘤免疫的能力 。第三章 影响冷冻效果的因素不同类型的组织对冷冻的耐受性不
18、一样，一般可将组织分为冷冻抗性和冷冻敏感性。粘膜、皮肤、神经纤维和肉芽组织为冷冻敏感性组织，而结缔组织、纤维组织、脂肪和骨对冷冻具有抗性。影响冷冻效果的因素有最低温度、冷冻速率、复温速率、冷冻次数、冷冻时间、多针组合、血管热池效应等。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册31 冷冻温度冷冻区内存在温度梯度，冰球中心区温度明显低于外缘的温度，中心部温度可降至160196，冰球外缘温度为 0。已证明，冷冻温度 0 30时，细胞只有较少损伤；40 50时，细胞死亡率明显增加；5090时，死亡率较40 50 时无明显增加。大量研究显示，-40C 是引起细胞死亡的临界温度，即冰球内
19、低于-40C 的区域才是有效作用范围。Weber 等应用正常猪的肝脏研究了冰球与组织学坏死区之间的关系 ，显示距冰球边缘 5mm 的冷冻区内，肝实质完全坏死。由于有效冷冻区直径比冰球直径小，所以临床治疗时，冰球范围应包含肿瘤周围 10mm 的正常组织。32 冷冻速度冷冻速度越快，冷冻效果越好。靠近探针尖端的部分，冷冻速度快，温度下降常超过60/min ，细胞死亡多；离探针稍远处，冷冻速率减缓，则细胞死亡减少。33 冷冻时间不同组织因含水量不同，冷冻治疗的最佳持续时间有一定的差异。一般临床上单次冷冻时间以 10 15 分钟为宜。34 冷冻次数两个循环冷冻对病变细胞的破坏大于单个循环冷冻 ,两个循
20、环冷冻产生的有效冷冻区也大于单个循环冷冻。Tatsutani 曾比较了前列腺癌单循环和两次循环冷冻的效果，发现单循环破坏 80%的癌细胞，而两次循环冷冻在同样温度下能摧毁 100%的癌组织。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册35 复温方式缓慢复温比快速复温能取得更好冷冻效果，可采取自然复温或强制复温（探针加温） 。36 多针组合多针组合应用时，可使温度分布更均衡，细胞死亡率增高。由于冷的温度聚集，冰球的有效治疗范围增加具有 112 的效应，提高探针的作用效率。37 血管热池效应冷冻靶区边缘如果靠近大血管，由于血液循环流动的热效应可带走冷的温度，从而降低冷冻效应。一般冷
21、冻区血管内温度沿血管半径呈指数降低，而血管周围的温度呈线性下降，因此大血管边缘难以形成冰球。虽然血管热池效应可降低冷冻效应，但在临床中却有实际的作用。临床中常常发现直径4mm 的血管周围的肿瘤组织细胞坏死，但血管壁并没有明显损伤，提示冷冻可以治疗靠近大血管周围的肿瘤，而不易损伤大血管，具有较高的安全性。即使血管受损，在其后 24 小时内一般也能恢复。第四章 冷冻区域的控制临床中肿瘤形状大小不一样，为了使冷冻范围达到合适大小进行适形治疗，可通过以下几种因素来控制冷冻的范围：1、选择不同规格和型号的探针：1.47mm、2mm、3mm、5mm、8mm 的探针可产生不同直径范围的冷冻区，而同种规格不同
22、型号的探针又可产生球形、梨形及长形不同形状的冰球，因此可选择不同规格和型号的探针来控制治疗区的范围。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册2、控制氩气输出功率：Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统的气体输出功率的调控范围为0100% 。氩气输出功率为 100%时，2mm、3mm 、5mm 直径探针可形成最大直径为2.03.0cm、5.06.0cm、7.08.0cm 的冰球。当氩气输出功率为 50时，冰球大小为氩气输出功率 100%时的 50，即 2mm、3mm 、5mm 直径探针可分别形成直径为1.01.5cm、2.53.0cm、3.54.0cm 左右的冰球。3、多针组
23、合应用：临床治疗时根据肿瘤区域的大小及形状，采用单针或多针组合以获得合适的治疗区域，进行适形治疗。第五章 影像引导影像引导可以监测穿刺的全过程，确定穿刺到正确的位置，避免损伤正常组织；同时可利用影像观测冷冻区形成的全过程，观测冷冻区是否覆盖肿瘤；冷冻治疗完成后也可用影像判断治疗的有效性。Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统可在 B 超、CT、MRI 的引导下经皮穿刺实施冷冻治疗，每一种影像引导各有优缺点，但 MRI 的引导优势更为明显。51B 超引导冷冻开始时 B 超显示以探针尖端为中心向外逐渐扩大的强回声光团；随着冰球快速的增大，B 超显示一个象结石样强回声半月形光环，近场为半月形光环，其
24、后有大片的无回声区所形成的声影；解冻后受冻的组织表现为边缘极为清晰的低回声区；术后彩色超声能够观察肿块的声像图及其血流变化，当肿块未见血流信号时，则提示肿块完全灭活。 雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册探针刺入 冷冻开始 冰球形成B 超引导的优点是使用方便、经济、可实时监控探针位置和冰球的形成、可多角度、任意层面探测、利用超声的多普勒效应可观测局部血流变化、可用于外科直视手术中的消融监测。缺点是只能显示冰球的近侧表面，其后的声学阴影阻止了冰球内部和表面后的超声成像；无法将扫描层三维重组，因此缺乏整体感；定位精确度较差、易发生偏差；对手术医生要求高，要求术者具有三维立体
25、解剖学概念和适形治疗的经验。52CT 引导在 CT 图像上，冷冻区表现为低回声，冷冻探针表现为高回声，CT 图像显示的冷冻低密度区与实际冰球完全一致。治疗后平扫 CT 显示为较肿瘤区域大的低密度区域。由于坏死区边缘小血管栓塞、坏死，区内无血液流入，CT 增强扫描时，造影剂不能进入，故坏死区内呈一低密度影。术后 CT 下评判治疗效果的量化指标是密度变化，冷冻前后 CT 值同比下降 30-40Hu，可作为判断瘤细胞已灭活的参考指标。CT 引导的优点是高分辨率，成像清楚；定位精确度较高；CT 显示的冰球大小形状与实际冰球完全一致。缺点是不能实时显示；会产生金属伪影，影响局部结构和病变的显示；雅 敦
26、集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册引导穿刺步骤繁琐，时间较长；不能多面监控；有电离辐射等。53MRI 引导开放式 MRI 系统已越来越多地应用于冷冻介入治疗的监测，操作者可借助安装在MRI 扫描器上的荧光屏，实时监测穿刺和冷冻全过程。MRI 下冷冻区和非冷冻区之间的信号差异明显，因此可准确区分冷冻区和非冷冻区，及时了解是否存在残存病灶。哈佛医学院磁共振冷冻手术室 山东医学影像学研究所磁共振冷冻手术室转移性肝癌手术前 术中探针位置 冰球覆盖肿瘤 术后 24 小时 MRI 引导的优点是磁共振有温度敏感性，MRI 成像能够显示体温图像，体温分布图能反映肿瘤组织被冷冻和杀伤的情况；M
27、RI 成像下，冷冻区和非冷冻区的信号差异明显，因此可正确地区分冷冻区和非冷冻区，判断有无残存病变存在； MRI 有多面成像能力，能同步作矢状、冠状面成像扫描，从而可以确定肿块内探针的精确定位，具有更优秀的空间分辨率；与 CT 相比，MRI 无电离辐射、图像质量更清晰；与 B 超相比，MRI 能够产生优于超声的图象质量，并且同时显示远端和完整的冰球图像。其缺点是手术中所需设备和器械要有 MR 兼容性，目前仅有伽利略厂家才有 MRI 兼容型冷冻治疗设备。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册磁共振的体温分布图像第六章 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统临床应用61 冷冻治疗
28、适应症与禁忌症冷冻治疗肿瘤的范围较广，主要应用于全身各种实体肿瘤，包括对早期肿瘤的根治性治疗和对进展型肿瘤的姑息性治疗。主要适应症有：1、呼吸系统：肺癌、肺部良性肿瘤、咽喉部肿瘤、鼻咽癌 ； 2、泌尿系统：肾癌、膀胱癌；3、消化系统：肝癌、胰腺癌、直肠癌、肝血管瘤；4、骨骼系统：骨骼的良恶性肿瘤；5、内分泌系统：甲状腺癌、肾上腺癌；6、神经系统：脑膜瘤、神经胶质瘤、脊髓膜瘤；7、生殖系统：前列腺增生、前列腺癌、子宫肌瘤、子宫癌、卵巢癌、阴茎癌；8、乳腺：乳腺癌、乳腺纤维瘤； 9、皮肤：皮肤癌、黑色素瘤、血管瘤；10、其它：用于癌症止痛、神经纤维瘤、脂肪肉瘤、口腔癌。冷冻治疗是较为安全的肿瘤治疗
29、手段，可应用于以下情况：1、失去手术时机的晚期癌症；雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册2、高龄、器官功能差、全身状况差难以耐受手术与麻醉的患者；3、多中心发生，难以完全切除肿瘤；4、放化疗效果欠佳的中晚期肿瘤；5、手术、放疗、化疗等治疗后复发的肿瘤；6、负荷大，累及大血管、重要器官的肿瘤；7、有较重局部症状的中晚期肿瘤。冷冻治疗主要适于实体性肿瘤的治疗，目前还无法用于腔道肿瘤的治疗，因为冷冻可使腔道产生瘘道。冷冻治疗实体肿瘤的禁忌症为：1、弥漫型癌肿；2、全身广泛转移伴大量胸腹水患者；3、全身情况差，明显恶病质患者；4、有出凝血功能异常者。62Cryo-HIT TM低
30、温冷冻手术系统手术操作621 手术方式1、经皮穿刺可在 B 超、CT 、MRI 、X 线透视引导下经皮穿刺实施靶向冷冻治疗。2、腔镜引导穿刺可在腔镜引导下实施穿刺，或腔镜 B 超下引导穿刺。3、手术直视下穿刺开放式手术下，直视穿刺冷冻治疗，或者直视下 B 超引导穿刺。也可用于肿瘤手术切除后，边缘残留肿瘤组织冷冻治疗。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册4、等体积冷冻联合手术切除肿瘤组织由于含血量丰富，术中出血多，术中挤压易造成术后早期转移，等体积冷冻联合手术切除术可减少术中出血和保证无瘤手术操作。622 手术治疗步骤1、手术方案的设计及术前定位 依据影像资料所显示的肿瘤
31、大小、形态，及与周围脏器、组织结构的关系，确定探针刺入肿瘤的层面，以及在同一层面内刺入探针的数量和方位。然后确定探针尖端进入肿瘤内的靶点，靶点应选择在肿瘤边缘处。确定体内靶点后，再确定体表皮肤穿刺进针点。靶点与体表进针点所连直线即为穿刺针的路径。方案的设计原则要求多针组合冷冻所形成的冰球能包裹肿瘤组织边缘 1cm 以上。2、麻醉方式由于探针直径小，经皮穿刺痛苦轻，而冷冻本身又有止痛作用，所以麻醉方式多采用局部浸润麻醉。3、手术操作过程1）根据病灶所在部位，选取不同体位。2）在患者体表标记穿刺点。3）消毒，铺巾，局部麻醉。4）调试设备：将探针插入装有生理盐水的容器内，启动制冷系统，观察探针尖的冷
32、冻情况，确定设备处于正常工作状态。5）在影像引导下将穿刺针缓慢刺入肿瘤内，调整穿刺针在肿瘤内的方位、深度。启动制冷系统将已插入的探针暂时冷冻固定，再将所需插入的探针按前述方法逐一插入。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册6）所有探针插入后，启制冷系统，冷冻 10 分钟；停顿 2 分钟后启动升温系统，升温 1 分钟，这样的冷热转换再重复一次。7）退针，针口贴止血贴。63 术后反应及并发症冷冻术后患者一般均较平稳，痛苦轻、恢复快，但如果肿瘤巨大，冷冻范围较大，术后反应也随之增大，术后反应与冷冻范围大小呈正相关。一般冷冻术后反应如下：1、术后反应性发热冷冻术后绝大多数患者均有
33、不同程度的反应性发热，多为低热反应，37.538.5之间，对症处理后均可控制。2、术后出血术后出血主要有冷冻术后针道内出血和冷冻后损伤正常组织出血两种情况，目前采用1.47mm 超细穿刺针，创伤更小，出血发生率也更小。3、对脏器功能的影响一次性消融肿瘤在 5cm 以上时，要注意冷冻效应对周围正常组织功能的影响，个别患者术后可以表现出脏器功能受损。4、肌红蛋白尿极个别中晚期肿瘤患者在术后 13 天内出现酱油色小便，发生肌红蛋白尿。其发生可能与冷冻范围大及肝肾功能状况差有关。出现肌红蛋白尿应予碱化尿液，利尿，并给予少量地塞米松。5、血小板降低雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品
34、手册冷冻治疗尤其肝癌冷冻后常出现血小板降低，是由于冷冻病灶大量摄取及破坏血小板所致，一般一周内会自发性恢复 。64 术后病理改变冷冻治疗后，切除的大体标本可见与冷冻冰球形状相符的凝固性坏死区，组织病理学呈现一个不可逆的充血，水肿，出血，变性，凝固性坏死过程。光镜下观察可见损伤区细胞肿胀明显，透亮度增加，部分细胞空泡样变性，细胞变圆皱缩，细胞间隙及血管周围间隙显著增宽，并可见灶性出血，部分区域液化；凝固性坏死区细胞边界模糊，细胞结构丧失，核固缩，核破裂。电镜下观察，细胞连接断离，细胞膜双层结构改变，部分细胞的细胞膜破裂。前列腺癌 快速冷冻后凝固性坏死65 临床疗效及疗效评价651 临床疗效1、肺
35、癌由于气管和大支气管对冷冻有一定抵抗力，冷冻治疗可以用于靠近气管和大支气管肿瘤，不会并发支气管瘘、支气管损伤、支气管疤痕愈合等并发症。在冷冻过程中，组织与雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册探针粘在一起，治疗不受呼吸运动影响。Kawamura 等人 2006 年报道冷冻治疗 20 个原发型肺癌患者，35 个病灶，其中30 个病灶 3cm, 5 个病灶3cm。平均追踪 21 个月， 1 年存活率为 90%； 其中 5 个重新冷冻治疗，此后再没有局部复发。另有作者报道冷冻治疗 187 个肺癌患者，234 个病灶，选择大于 1cm 的单个或多个不适合手术切除的肿块，术后 84
36、%的患者及 88% 肿瘤初步结果有效。气胸发生率12，长期数据正在追踪。 术前 术后 9 个月2、肝癌冷冻治疗肝癌后肿瘤边缘正常肝组织坏死小于5毫米，能有效保护肝功能。对于小肝癌，直径小于5cm，数目不超过5个，冷冻可一次全部清除，其效果相当于手术切除；对于不能手术切除的大肝癌，可作姑息性治疗，患者5年存活率可达 40%以上。Michal Migdal收集了869例磁共振引导下冷冻治疗的肝癌病例，病灶 5cm，长期跟踪平均生存率超过2 年。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册A 手术前 MRI 显示两个转移性肝癌，原发灶是食道癌； B 梯度回波成像显示冰球覆盖； C 2
37、4 小时后评价与术中所见冰球范围一致。 3、前列腺癌冷冻可作为前列腺癌的原发性治疗或放疗失败后的拯救性治疗。JOANNE CRESSWELL作了 51名前列腺癌患者冷冻治疗的前瞻性研究，跟踪 14个月，存活率100%，80 患者前列腺特异性抗体降低至0.5 ng/mL以下，无一例尿瘘发生。 4、子宫肌瘤经腹腔镜或经皮冷冻治疗子宫肌瘤可有效消融肿瘤，其疗效与子宫切除相似。Doris Schechter报道 20名子宫肌瘤患者，33个病灶。治疗后六个月体积平均缩小41.7，平均 SSS-UFS-QoL分值减少61.9%；治疗后十二个月体积平均缩小 65.3%，平均 SSS-UFS-QoL分值减少
38、78.6%。术前 术中 术后1年5、肾癌哈佛医学院附属布莱克姆医院报道了磁共振引导下冷冻治疗82个肾癌患者，87个病灶，雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册做了86次手术。跟踪3-53个月 (平均20 个月)，综合评价有效率为94%。 术前 术后3周 术后 6月6、骨肿瘤冷冻治疗在骨肿瘤治疗中具有重要地位，能保存肢体与关节功能，复发率低，不会出现全身性毒副反应，可作为某些骨肿瘤（尤其巨细胞瘤）的优选或首选治疗手段。以色列特拉维夫大学国家肿瘤中心报道405个患者，440个病灶，几乎包括全身骨骼的良恶性肿瘤，其中240个病灶应用Cryo-HIT TM低温冷冻手术系统。该组病
39、例跟踪15年，440个病灶中35个局部复发，复发率8；372例无病生存，10例带病生存，23例死亡，后33例皆为恶性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。 冷冻治疗术后几天就可显著缓解疼痛，超过90的病人在4 周内可缓解，而且疼痛可长期缓解。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册术前 术中 术后7、乳腺癌对小乳腺癌，直径小于2cm，经皮冷冻的效果相当于手术切除，且具有良好的美容效果，是目前推崇的治疗手段。Stefan报道15个乳腺癌患者，16个的病灶，肿瘤平均直径2.1 cm，该报道认为经皮冷冻的效果相当于手术切除，与常规的开放性外科手术相比，冷冻治疗创伤小，可作为门诊治疗而不需住院。6
40、52 疗效评价冷冻治疗后，肿瘤坏死组织的吸收较为缓慢，表现为逐渐吸收和纤维化的过程，因此不能单纯以肿瘤缩小和消失来简单判断治疗效果。1、临床评价一般患者术后近期均有临床症状、精神状态、饮食情况、体重等指标不同程度的改善。2、影像学改变1）CT 值变化雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册术后平扫 CT 显示肿瘤治疗区域为低密度或低信号，冷冻术前、术后肿瘤区域 CT 扫描图像密度有变化，因此可通过 CT 值的动态变化来判断疗效，一般术前、术后同一部位 CT值同比下降 30-40Hu，可作为判断肿瘤细胞已灭活的参考指标。2）彩超局部血流的变化治疗后局部彩色多普勒超声示血流消失
41、为肿瘤灭活的重要指标。必要时做声学造影来判断血流信号消失情况。3）增强 CT 或 MRI术后增强扫描后局部无强化为判断肿瘤坏死的重要指标。3、实验室检查 冷冻治疗后，肿瘤标志物检查均可不同程度的改善，细胞免疫指标也可不同程度的改善。66 冷冻治疗优点肿瘤的微创治疗有血管介入治疗、射频治疗、微波治疗、超声聚焦治疗、放射粒子植入等。原理各不相同，但结果都是将肿瘤原位灭活。在临床上，不同技术各有其特殊应用，例如射频消融适用于治疗小的（直径小于 3cm） 、离大血管较远的肿瘤，因为易引起疼痛故不适用于临近胸腹壁的肿瘤，有麻醉条件限制；微波、激光消融与射频相似；化学毒物质注射简便、价廉，但消融难以彻底，
42、原位复发率较高；HIFU 可治疗浅表和深部肿瘤，在理论上为“微创” ，但实际应用中限制很多，包括超声不能透过含气空腔与骨（肋骨） 、难以精确聚焦与定位、加热区温度监测困难等；放射性粒子植入已作为局限性前列腺癌的常规治疗，但在多数情况下，仅作为辅助治疗。冷冻治疗与上述各种疗法具有相辅相成的作用，具有下列优点： 1、效果显著：靶向治疗，定位精确，超低温可彻底摧毁病变组织。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册2、微创治疗：损伤少，痛苦少，出血少，并发症低，对脏器功能影响小，患者恢复快，住院时间短。3、安全性高：影像下监控探针刺入全过程，避免对重要器官的付损伤；血管热池效应可避
43、免血管损伤；探针只在尖端发生冷冻，不损伤穿刺路径的正常组织。4、适应症广：可用于年老体弱患者，其它疗法所无法治疗或治疗失败的晚期例。5、实时监控：手术全程实时影像监控，冰球冻融实时影像监控，组织温度全程监控。6、可重复性：可再次治疗，巩固和增加疗效。7、操作简单：局麻下施行，定位与穿刺技术简单易学。8、联合应用：可单独施行，也可与放化疗、手术等序贯联合应用。9、绿色治疗：物理治疗，无放、化疗毒副作用，对正常组织细胞无伤害。67 冷冻治疗缺点1、冷冻区边缘可能残存瘤细胞，成为复发来源；2、冷冻范围过大可引起器官裂开及“冷休克”等严重并发症；3、对胆管、胆囊、输尿管等器官有损伤作用 。第七章 Cr
44、yo-HITTM低温冷冻手术系统机型及特点目前 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统有四种型号，分别是非磁共振型、磁共振兼容型、PresIce型、迷你型。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册非磁共振型 磁共振兼容型 PresIce型 迷你型非磁共振型是利用氩气降温、氦气升温，可在 B 超、CT 影像引导下使用。具有超细1.47mm 尖头探针及 5 组 25 探针多针组合等优点。迷你型与非磁共振相似，设计更精巧，只有 4 探针组合设计。磁共振兼容型除具有非磁共振型的所有特点和优点外，还能在磁共振引导下使用。PresIce低温冷冻手术系统有如下特点：专有 iThaw 升温专
45、利，无需使用氦气升温，节约昂贵氦气成本。同时氩气消耗量也减少 30，绿色节气。突破传统探针一点式温度传感，具有一根探针多点分段立体监测温度，使温度监测更全面、精确。 专有影像接口，可在设备显示屏上实时显示影像，也可实时显示温度与影像结合的图像。 独有治疗计划系统，显示模拟穿刺位置、冰球覆盖范围和治疗效果，方便制定穿刺方案，且能自动控制冰球形成的范围。Cryo-HITTM低温冷冻手术系统作为全球领先的肿瘤微创冷冻治疗设备，独有 33 项专利，技术上具有诸多优势。它主要的三大优势是 5 组 25 探针设计、超细 1.47mm 的探针以及 MRI 兼容性。71 多探针设计优势多探针组合应用可使冷冻区
46、域达到足够大小，更适合肿瘤形状。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册可同时治疗多个肿瘤，或一次性治疗较大的肿瘤，缩短手术时间。由于冷的温度聚集，多探针联合使用可扩大冰球的超低温范围，提高探针的作用效率，也就是 11 2 的效应。4 针组合冷冻的总面积是单针的 4.3 倍，但40以下的有效治疗面积却是单针的 7 倍，探针作用效率明显提高。单针和 4 针组合形成冰球的面积冷冻面积 单针冰球 （平方毫米） 4 针组合冰球（平方毫米） 面积倍数 40 以下 284 1925 7.0 40 20 247 900 3.6 20 0 544 1775 3.2 总面积 1075 460
47、0 4.3 有效比 26.4% 41.8% 多根细针共同形成的冰球与单根粗针独自形成的冰球相比，在具有相同治疗区域的条件下，对周围组织影响更小，因此，治疗靶区更精准，更加安全。单针应用时冰球内部温度梯度大，边界粗糙； 多针组合较多冰球相融合，内部温度梯度小，边界平滑。实验证明，治疗范围相同时，温度分布越均衡，细胞死亡率越高。提示多探针组合治疗效果更佳。72 超细探针优势超细探针对正常组织损伤更小，并发症发生率低，临床应用于肺癌，气胸发生率明显低于 2mm 探针的气胸发生率。超细探针更便于操作，穿刺更容易、更顺畅。不同型号的 1.47mm 探针可形成球形、梨形、椭圆形等多种形状冰球，便于适形治疗。雅 敦 集 团 Cryo-HITTM低温冷冻手术系统产品手册73 磁共振兼容
