1、脑溢血出血性蛛网膜下腔出血脑血管意外（脑卒中） 脑血栓脑梗死 脑栓塞缺血性短暂性脑缺血发作 脑出血第一章脑出血俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。西医学名： 脑出血其他名称： 脑溢血所属科室： 外科 - 神经外科发病部位： 颅内主要症状： 意识障碍，肢体偏瘫，失语
2、主要病因： 高血压，脑动脉硬化，颅内血管畸形多发群体： 老年人传染性： 无传染性(一) 疾病介绍目前世界逐渐步入老龄化，脑出血已成为一较为广泛发生的急症重症，我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的 20%左右，严重威胁人们的健康。根据有关流行病学调查，我国北方脑出血的发病率高于南方，男性高于女性，近年来由于生活水平的逐渐提高，高血压、糖尿病、高血脂等临床疾病的逐渐多发，脑出血的发生率也相应逐年提高。针对我国目前的医疗水平，已经有相当一部分患者逐渐了解到健康的生活习惯、定期的健康体检对预防脑部严重并发症的重要性，但还有部分患者因医疗条件的缺乏、医学知识的匮乏，不能够较为系统全面的了解有关
3、脑出血的相应知识，不能做到有病早发现、早治疗，不能有效预防脑出血的发生，甚至发病后不能得到有效的治疗，因此，有必要将这种常见的严重脑卒中疾病的知识介绍给大家。 1-2(二) 发病原因顾名思义，脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在顾及其他所有诱因的基础之上，必须要强调一点的就是高血压必须得到有效的控制，才能有效的避免高血压脑出血的发生。在高血压病长期作用的基础上，任何可以诱发血压短期增高的因素都可以导致高血压脑出血的发生。日常生活中可以诱发血压突
4、然增高的因素很多，在此简单举例说明：（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作总我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近 30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是
5、由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。（3）不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。以上仅仅是列举我们临床上较为常见的诱发因素，并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂
6、，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。 13(三) 发病机制脑出血的发病根据不同类型发病机制比较复杂，这里仅仅作简单的介绍。长期的血压增高可以使得全身动脉壁发生透明变性，使得原本较为坚韧的动脉壁变薄、脆性增加，同时可以出现一些较为细小的动脉瘤或者囊状的动脉壁扩张，这种变化使得动脉对血压升高的耐受性下降，尤其是脑动脉表现的严重。骤然升高的血压可以使得内壁变薄的细小动脉发生突然破裂，出现脑出血，此后血凝块聚集在血管外脑组织内，可以释放各种血管活性物质，这些有害物质可以使得周围动脉进一步收缩，出现周围血管的再次破裂，导致恶性循环的发生，这也就解释了为何临床上多见短时间（多在首次出
7、血 3 小时以内）再次出血的表现。在多次反复之后局部脑组织内形成较大的血凝块，压迫破裂的血管，此时血肿形成，出血才逐渐停止。临床上常见的脑出血以基底节区最为多见，研究尸检发现是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，拐角较大，在原有血管病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后易导致血管破裂。脑出血发生后血凝块即开始吸收，这个过程血肿块可释放血红蛋白降解产物，高浓度的血红蛋白对神经细胞有较为明显的毒性作用。而出血发生后人体内全身凝血机制激活，血液内凝血酶浓度增加，聚集在脑组织内可以导致脑水肿，这是脑出血后最为常见的继发改变，临床上甚至遇到出血量不大症状不明显，但脑水肿最终夺取患者生命的情况。
8、上述的主要是高血压出血的发病机制，临床上还有另外一种特殊的脑出血称为“蛛网膜下腔出血” ，此种疾病的特点在于其出血主要表现为脑组织之外，蛛网膜之内的腔隙内积血，其主要发病机制主要是由于脑血管动脉瘤、脑血管畸形等，在此简要说明一下。 1-2(四) 疾病分类脑出血的分类决定了患者所表现的临床症状，也预示着疾病的预后，对患者的治疗、康复有着较为重要的意义。临床上分类方法较多，诊断疾病的时候需要考虑各种分类方法，明确疾病的性质。脑出血根据发病时间分为：超急性、急性和亚急性，按病情轻重分为轻、中、重型。临床上多根据出血部位分类，介绍如下：（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出
9、血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。内囊是位于丘脑、尾状核与豆状核之间的一个长条形地带，虽较狭小，但因是大量的传入和传出神经纤维束通过的地方，所以，一旦出血，临床症状常
10、较严重。内囊出血的急性期，病人常常头和眼转向病灶一侧，呈“凝视病灶” 状态。若血肿直接压迫丘脑，或破入脑室，病情凶险。患者迅速陷入昏迷，并常伴有高烧，呼吸循环紊乱及消化道出血等危象。意识清醒的病人，由于锥体束受累，常出现病灶对侧偏身不同程度的运动障碍，如鼻唇沟变浅，呼吸时瘫痪一侧面颊鼓起较高，伸舌偏向偏瘫侧，病灶对侧上下肢瘫痪等。偏瘫肢体常常上肢重于下肢，肌张力降低，腱反射减弱或消失。数周之后，肌张力渐渐增强，由弛缓性瘫痪逐渐转变为痉挛性瘫痪，上肢屈曲、内收，下肢强直，腿反射亢进，呈典型的上运动神经元性瘫痪。由于内囊后支的感觉传导纤维受累，可出现病灶对侧偏身感觉减退或消失。如视放射也受累，则出
11、现病灶对侧偏盲，即构成内囊损害的三偏(偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲) 症状。主侧半球病变常伴有失语。内囊出血后，由于血液破入到脑室，病人常现出头痛，颈项强直，腰穿脑脊液为血性。丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不
12、出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的 5%10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏袒、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏深感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca 失语、摸索等；颞叶可见 Wernicke 失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。（3）
13、脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的 10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于 5ml 的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后 48 小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。（4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于 10ml 即有手术指针。小脑出血约占脑出血的 10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（
14、双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。（5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。根据出血后的临床表现，神经外科临床上将脑出血分为五级，作为手术指征参考：I 级：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏瘫或者失语；II 级：嗜睡或朦胧，伴有不同程度的偏瘫或失语；III 级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；IV 级：昏迷，伴偏瘫，等大或不等大；V 级：深昏迷，去脑强直或者四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。(五) 临床表现（1）疾病症状脑出血的症状
15、与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢
16、瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。（2）并发症脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条：（1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后 35 天内，昏迷患者常合
17、并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。（2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占 45%和 40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。（3）褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的体位变更，是躯体长期不变动体位，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及
18、缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF) 等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。 2-3(六) 辅助检查脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。（1）头颅 CT 检查：临床疑诊脑出血时首选 CT 检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血
19、肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1 周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT 动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指导临床治疗。目前头颅 CT 已成为较为广泛的检查方法。（2）MRI 检查： 可发现 CT 不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程 45 周后 CT 不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，还可以大致判断出血时间，是否多次反复出血等，但 MR 检查需要患者较长时间（10 分钟以上）静止不动躺在扫描机内，对已有意识障碍的患者较难做到，一般不及 CT 检查应用广泛。（
20、3）DSA 全脑血管造影检查：脑血管造影曾经是脑出血的总要诊断手段，因其不能显示血肿本身，仅能根据血肿周围相关血管的移位来推测血肿的部位及大小，且 DSA 检查为一项有创检查，目前一线应用已明显减少。值得一提的是，DSA 在脑出血原因的鉴别上仍意义重大，因其可直观的看到脑血管的走形及形态，当怀疑有脑血管畸形或动脉瘤破裂的病人应该需要做 DSA 检查明确诊断。（4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑 CT 扫描或脑 MRI 检查时，腰穿仍有一定诊断价值。脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病 6h 后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛
21、网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮。因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。(七) 鉴别诊断脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为相似，在 CT 普及之前，脑梗死与脑出血的误诊率较高，随着目前诊疗水平的提高，CT 检查后基本能明确诊断，但仍需要进行仔细慎重的鉴别诊断。（1）与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。脑梗塞的原因是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见 CT 出现
22、脑内低密度病灶。（2）颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及 CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。（3）其他原因：昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及 CT、脑脊液等检查。血液系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，可以出现颅内出血，当怀疑有这些原因的时候需要仔细检查，排除其他原因引起的类似症状。 2-3(八) 疾病治疗高血压脑出血的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。近年
23、来的调查表明，早期手术清除血肿可以使病死显著降低。1) 内科治疗患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差不能奶手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。1.一般治疗：安静休息，一般卧床休息 24 周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；2.控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所
24、以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。3. 控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如 恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。4.预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。2) 外科治疗高血压脑出血的治疗
25、最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。1.手术适应症：目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明是，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应症主要参考一下几点考虑：大脑出血量大于 30ml，小脑出血量大于 10ml；患者出血后意识障碍情况，I 级一般不需手术，V 级病情出于晚期也无法手术， II 级IV 级需要手术治疗，II 级患者若一般情况可，也可首选内科保守治疗，根据病情变化再决定，IV 级患者若出血时间短出血量大，进展快，脑疝形成时间长，则无法手
26、术；另外，位置较为表浅的出血一般多可手术，而较为深在出血如脑干局部出血，若无意识障碍，可保守治疗。对于出血量较少但患者病情明显加重的需要警惕是否存在持续出血，术前应充分考虑。此外，患者的一般情况需要考虑，是否存在心肺功能下降，高龄患者手术后一般恢复较差，效果一般，选择手术需要慎重。2.手术前的准备：脑出血手术应尽早进行，长时间的血肿 压迫可导致脑细胞功能受损，并出现较为严重的并发症，手术的早期进行有利于提高脑出血的治愈率以及患者的生活质量。脑出血虽然是一种急诊，但术前准备仍然要充分，术前正确处理患者的症状对手术的成功与否也有着重要的影响。术前应保证患者的呼吸道通畅，防止误吸，术前应用脱水降颅压
27、的药物，并有效控制血压防止在手术中出现再出血，术前常规需要进行头颅 CT 检查明确诊断，尽快排除手术禁忌症后进行手术治疗。3.手术方式的选择：手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。（1）开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，严密止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但
28、其缺点在于手术创伤较大，术后恢复慢。目前主导开颅清血肿手术方式已基本改进，在急诊手术时首先行一较小手术切口，在去除小骨窗后进行显微镜下血肿清除，根据术中情况再决定是否扩大骨窗的面积以及是否进行去骨瓣等。目前小骨窗治疗脑出血以得到神经外科医师的广泛认可，并在临床上熟练运用。由于改进后手术创伤小，术后患者恢复快，手术效果好，值得推广，其缺陷在于部分基层医院并不具备一定的医疗条件，全面推广还需要一定的时间。（2）穿刺抽吸血肿：这种治疗方式适用于各部位脑出血，深部脑出血尤为适用，主要方法是应用 CT 引导或者立体定向引导，选择距离血肿最近的穿刺点，并离开功能区，进行颅骨钻孔，在定位和定向的基础上向血肿
29、内穿刺，再辅助以负压吸引，可一次去除较大部分的血肿。这种手术方式创伤很小，但其局限于仅为细针穿刺，血肿并非为均一圆形状态，一次手术仅能解除一部分血肿的压迫，剩余的血肿依然存在，其分解产物依旧会对脑细胞产生毒害作用，而且这种手术方式对手术者技术要求较高，若一次性抽吸过多血肿，可能造成远隔部位的再出血，所以临床上目前还没有广泛推广。（3）脑室穿刺引流血肿：顾名思义，主要是进行脑室内穿刺，适应症主要是针对脑室内积血，手术常规行脑室角穿刺，放置引流管，术后应用尿激酶等融化血块药物，使得血肿能由引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内压，放置脑疝的形成。外科治疗脑出血是较
30、为明确的方法，术后需要有较为妥善的患者管理，术后应还要注意患者血压情况，控制性降压防止再次出血，术后应用脱水药物防止颅内压过高，防治并发症，监测患者的各重要脏器功能，加强术后护理，维持水电解质平衡。术后应早期行功能锻炼。 1-3(九) 疾病预后脑出血的治疗与患者疾病本身有着重要的关系，术前意识越重的患者术后恢复也越慢，预后也越差，而术前神经功能损害较轻的患者疗效一般都比较满意。出血量以及出血的部位也会影响手术以后的恢复情况，脑出血的治疗需要随时更改治疗方案，并非一成不变的内科治疗，随时有可能由保守治疗转为手术治疗，而外科手术治疗亦不能治疗所有的脑出血，且外科手术治疗后还需要内科的维持、支持治疗
31、等，切不可断章取义片面治疗。临床上遇到发病较急、病情快，且伴有明显基础疾病的患者，一般预后不佳。(十) 疾病预防（1）控制血压 ： 脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。(2)保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经
32、活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。（3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。（4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。（5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有
33、一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。 1-2(十一) 专家观点脑出血是神经科的急诊重症，需要密切关注，因为是脑组织的病变，又可以诱发各种严重的并发症，预防与治疗同样相当重要。患者脑出血后需要得到较为有效的治疗，脑出血可引起意识障碍、肢体偏瘫、小便失禁等症状，还会出现肺部感染、褥疮、应激性溃疡等并发症，早期的治疗尤为重要，
34、内科保守治疗对脑出血有一定的疗效，但在患者出现较为明确的手术指针的时候，需要就诊神经外科医师决定是否予以手术治疗，目前脑出血手术已在向小创伤、优疗效、少并发症的方向发展，选择一种合适的治疗方案对患者的恢复有重要意义。在预防上面，平时应注意控制血压，改善不良生活习惯，保持心情舒畅。脑出血恢复期患者因在有条件的基础上早期进行有效的功能康复锻炼，争取早日恢复健康的生活状态。第二章蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的 10%，是一种非
35、常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10 万人年，亦有报道为每年 6-20/10 万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。西医学名： 蛛网膜下腔出血英文名称： subarachnoid hemorrhage，SAH所属科室： 内科 - 神经内科发病部位： 颅内传染性： 无传染性是否进入医保： 是发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有：1、颅内动脉瘤 占 50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占 2%左右
36、，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya 病） 约占 1%；4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。(一) 发病机制动脉瘤 是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天
37、性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约 4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。无论是动脉瘤 破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵
38、引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。后交通动脉瘤的扩张、出血可压迫邻近动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹（表现为眼球活动障碍）。也可能因血液刺激下丘脑，引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。(二) 临床表现1) 性别、年龄任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者
39、好发于 3060 岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。2) 起病情况突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约 1/3 患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。3) 临床表现SAH 典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项
40、背部或辖制疼痛、畏光等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig 征、Brudzinski 征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约 25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT 表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。(三) 常见并发症（1）再出血：是 SAH 的急性严重并发症，病
41、死率约为 50%左右。出血后 24 小时内再出血危险性最大，发病 1 个月内再出血的分先都较高。2 周内再出血发生率为 20%30%，1 个月为 30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过 170mmHg 的患者再出血的风险较大。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT 显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约 20-30%的 SAH 患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于
42、出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后 35 天，514 天为高峰，24 周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。（3）脑积水 ：约 15-20%的 SAH 患者会发生急性梗阻性脑积水。急性脑积水于发病后 1 周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于 SAH 后 23 周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异
43、常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头 CT 或 MRI 显示脑室扩大。（4）其他：5%10%患者可发生抽搐，其中 2/3 发生于 1 个月内，其余发生于 1 年内。5%30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，或者发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。 1(四) 辅助检查1) 影像学检查1、头颅 CT：是诊断 SAH 的首选方法，CT 显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊 SAH。根据 CT 结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内
44、动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态 CT 检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT 对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在 24 小时内为 90-95%，3 天为 80%，1 周为 50%。头 CT 示蛛网膜下腔出血2、头 MRI：当病后数天 CT 的敏感性降低时，MRI 可发挥较大作用。4 天后 T1 像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少 2 周，在 FLAIR 像则持续更长时间。因此，当病后 1-2 周，CT 不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI 可作
45、为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。2) 脑脊液（CSF）检查通常 CT 检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT 检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查 CSF。最好于发病 12 小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如 CSF 黄变或者发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的 SAH。3) 脑血管影像学检查1、脑血管造影（DSA ） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达 95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、
46、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA 检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血 3 天内或 34 周后进行为宜。2、CT 血管成像（ CTA）和 MR 血管成像（MRA）： CTA 和 MRA 是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如 DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受 DSA 检查的患者。3、其他：经颅超声多普勒（TCD ）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵
47、敏的方法 .4) 实验室检查血常规、凝血功能、肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他原因。(五) 诊断及鉴别诊断1) 诊断突然发生的剧烈头痛 、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合 CT 证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。如果 CT 检查未发现异常或没有条件进行 CT 检查时，可根据临床表现结合腰穿 CSF 呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。2) 鉴别诊断1、 脑出血 深昏迷时与 SAH 不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血与重症 SAH
48、临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于 SAH 混淆，仔细的神经功能检查、头颅 CT 和 DSA 检查可资鉴别。2、颅内感染 各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如 SAH 急骤，CSF 形状提示感染而非出血，头 CT 无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。3、瘤卒中或颅内转移瘤 约 1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并 SAH，癌瘤颅内转移、脑膜癌病或 CNS 白血病有时可谓血性 CSF，但根据详细的病史、CSF 检出瘤/癌细胞及头部 CT 可以鉴别。4、其他 有些老年人 SAH 起病以精神
49、症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT 或 CSF 检查以明确诊断。 2(六) 紧急处理1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊；2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗； 4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施： 5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息； 6、运送过程中尽量避免震动；7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅 CT 或腰椎穿刺可确认；8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治；9、随时注意血压变化；10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。 3(七) 临床治疗确诊 SAH 之后，应尽早行脑血管造影或 CT 血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。 SAH 治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。1) 一般处理及对症处理监测生命体征和
